Der Einfluss der Therapie mit Dornase alfa auf Beatmungsdauer und Entzündungsmediatoren bei beatmeten neurologischen Patienten

Abstract

Nosokomiale Pneumonie stellt laut aktuellen Ergebnissen des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) die häufigste Hospitalinfektion dar. Bei einem über 48 Std. beatmeten Patienten liegt die Inzidenz einer nosokomialen Pneumonie zwischen 10-20 %. Die neurologischen Patienten nehmen eine gesonderte Stellung ein, da sie als Folge der zentralen Ventilationsstörungen eine längere Beatmungsdauer aufweisen. Aus diesem Grund kommt dem Versuch, die Beatmungsdauer zu verkürzen, eine besondere Bedeutung zu. Das primäre Ziel dieser Arbeit war, die rhDNase- Wirkung auf die Gesamtbeatmungsdauer der langzeitbeatmeten (> 3 Tagen) erwachsenen neurologischen Patienten im Vergleich zur Placebo - Gruppe zu prüfen. Zusätzlich wurden die Folgen der erleichterten Mobilisierung des Bronchial- und Trachealsekrets als sekundäre Ziele verwendet.Es handelte sich um den Arm einer prospektiven randomisierten placebokontrollierten doppelt-blinden multizentrischen deutschlandweiten Studie bei erwachsenen maschinell beatmeten Patienten (Lufit-Studie). Insgesamt wurden in die 3 Gruppen der Lufit-Studie 262 Patienten eingeschlossen. In der modifizierten Gruppe 3 (ohne Göttinger Arm) konnten 125 Patienten ausgewertet werden. 60 Patienten erhielten rhDNase-Therapie und 65 Patienten eine NaCl-Therapie. Im Göttinger Arm der Studie (Zentrum 27) wurden 22 Patienten rekrutiert. 21 Patienten davon entsprachen den Kriterien der Diagnosegruppe 3 und 1 Patient Kriterien der Diagnosegruppe 1. In der rhDNase-Gruppe befanden sich 11 Patienten und in der NaCl-Gruppe 10 Patienten. Die Applikation von Medikation (rhDNase bzw. NaCl) erfolgte zweimal täglich für min. 3 bis max. 21 Beatmungstage.Im Göttinger Arm der Lufit-Studie konnte keine Verkürzung der Beatmungsdauer unter Therapie mit rhDNase beobachtet werden. Desgleichen wurde keine Verringerung der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus festgestellt. Ebenfalls keine signifikanten Unterschiede wurden bei dem Vergleich der Beatmungsparameter erreicht. Es konnte nachgewiesen werden, dass durch die Applikation von rhDNase tatsächlich die DNA-Fragmente im Trachealsekret verkürzt werden und die freie DNA-Konzentration abnimmt, jedoch ohne jeglichen Einfluss auf Leukozytenzahl und Zytokinspiegel. Der Vergleich von rhDNase-Gruppen des Zentrums 27 und der modifizierten Gruppe 3 ergab eine signifikant kürzere Beatmungsdauer und intensivstationäre Aufenthaltsdauer bei den Patienten der modifizierten Gruppe 3. In der Dauer des Krankenhausaufenthaltes unterschieden sich die Gruppen allerdings nicht. Ähnliche Verläufe zeigten die Beatmungsparameter in beiden Gruppen. Des Weiteren wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden rhDNase-Gruppen bezüglich der DNA-Konzentration und DNA-Kettenlänge, Leukozytenzahl und Zytokine, mit Ausnahme von IL-10 und LBP festgestellt.Bei der Gegenüberstellung der NaCl-Gruppen des Zentrums 27 und der modifizierten Gruppe 3 zeigten sich keine Unterschiede in der Dauer der Beatmung, des Aufenthaltes auf Intensivstation und im Krankenhaus. Bei den Beatmungsparametern unterschieden sich jedoch die Gruppen signifikant hinsichtlich des FiO2 Bedarfs, jedoch nicht des benötigten Atemminutenvolumens. Überraschenderweise wies die NaCl-Gruppe des Zentrums 27 signifikant kürzere DNA-Fragmente als die NaCl-Gruppe der modifizierten Gruppe 3 auf. Die DNA-Konzentration unterschied sich innerhalb der Gruppen jedoch nicht. Bezüglich Leukozytenzahl und Zytokinen ließen sich, mit Ausnahme von IL-1β, IL-6 und GM-CSF, keine signifikanten Unterschiede nachweisen.In unserem Zentrum führte die rhDNase-Therapie durch DNA-Fragmentierung und Verringerung der DNA-Konzentration zu keiner Verkürzung der Beatmungsdauer im Gegensatz zu den Ergebnissen der Gruppe 3 der Lufit-Studie. Dieses Resultat war höchstwahrscheinlich durch die Komplexität der Krankheitsbilder intensivpflichtiger neurologischer Patienten, die im Vordergrund stehende zentrale Atemstörung und eventuell durch niedrige Patientenzahl im Zentrum 27 bedingt. Dennoch ist die Therapie mit rhDNase in Anbetracht der Ergebnisse der Gruppe 3 der Lufit-Studie, in besonderem Maße der Patienten mit nicht zerebraler Grunderkrankung, zu empfehlen. Die Anwendung der rhDNase bei neurologischen Patienten kann vornehmlich bei Patienten mit starker Produktion von Lungen- und Trachealsekret und damit assoziierten Beatmungsschwierigkeiten in Betracht kommen. Außerdem könnte, um den Erfolg der rhDNase-Therapie zu steigern, die endotracheale Absaugung erst 30 min. nach der Applikation und nicht davor in Erwägung gezogen werden. Um genaue Kenntnis über die Effektivität der regelmäßigen rhDNase-Therapie bei neurologischen Patienten zu erhalten, wäre hierfür eine Studie mit statistisch zu berechnender höherer Anzahl ausschließlich neurologischen Patienten wünschenswert.