Retrospektive Analyse von ventrikulären Makroreentrytachykardien bei Patienten nach Korrekturoperation einer Fallot

Abstract

Patienten mit einer Fallot¡¥schen Tetralogie erreichen inzwischen fast alle das Erwachsenenalter. Mit zunehmendem Abstand zur Korrekturoperation treten bei ca. 10 % der Patienten ventrikuläre Tachykardien auf, welche sowohl die Gesamt-prognose als auch die Lebensqualität dieser Patienten entscheidend beeinflussen. Um Narben im Bereich des rechtsventrikulären Ausflusstraktes herum sowie am Patch des Ventrikelseptumdefektes entstehen Zonen mit kritischen elektrischen Leitungseigenschaften, so dass eine ventrikuläre Makroreentrytachykardie entstehen kann. Häufig sind die Patienten während der ventrikulären Tachykardie hämodynamisch so instabil, dass sie vom plötzlichen Herztod bedroht sind. Die hämodynamische Instabilität durch die Tachykardie führt auch dazu, dass die Patienten nicht mit den klassischen Methoden der Elektrophysiologie untersucht und behandelt werden können. Erst der Einsatz moderner computergestützter Untersuchungsverfahren wie das Non-Contact-Mappingsystem oder das elektroanatomische CARTO-System machen Analyse und Ablation dieser komplexen ventrikulären Tachykardien möglich. Die kathetergestützte Hochfrequenzstromablation stellt den Goldstandard der Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen dar, da dabei die Ursache der Tachykardie kausal behandelt wird.Aufgrund des Entstehungsmechanismus der Makroreentrytachykardie ist die Analyse des elektrischen Substrates im rechten Ventrikel ein sinnvoller Ansatz, um die Strategie der Hochfrequenzstromapplikationen zu planen. Die vorliegende Arbeit konnte zeigen, dass eine Substratanalyse mit dem Non-Contact-Mappingsystem EnSite 3000 unter Verwendung des Dynamischen Substratmappings erfolgreich durchgeführt werden kann. Es wurden sieben Patientendatensätze retrospektiv mit dem dynamischen Substratmapping untersucht. Das Alter der Patienten lag zwischen 14 und 49 Jahren, der Abstand der elektrophysiologischen Untersuchung zur Korrekturoperation betrug zwischen 14 und 42 Jahre. Die Kammerfrequenzen lagen in der ventrikulären Tachykardie zwischen 143 und 273 pro Minute. In allen Fällen konnte eine Zone mit verzögerter Leitung und hoher Spannung während des terminalen Drittels der Tachykardiezykluslänge gefunden werden. Diese Zone war mit einer Region mit niedriger Spannung während des Basisrhythmus identisch. Bei sechs der sieben Patienten war diese Zone im Rahmen der elektrophysiologischen Untersuchung als kritischer Isthmus der Tachykardie identifiziert worden, so dass dort die Hochfrequenzstromapplikation erfolgt war. Bei einer Patientin war während der elektrophysiologischen Untersuchung durch das Isopotentialmapping ein kritischer Isthmus in der Nähe des His-Bündels identifiziert worden, so dass in diesem Fall keine Ablation durchgeführt worden war. Durch das Dynamische Substratmapping wurde davon abweichend ein Bereich oberhalb der Trikuspidalklappe in Richtung des rechtsventrikulären Ausflusstraktes als kritische Zone identifiziert. Bei fünf der übrigen sechs Patienten konnte eine erfolgreiche Ablation durchgeführt werden, wobei es in keinem Fall während der Nachbeobachtungszeit zu einem Rezidiv der ventrikulären Makroreentrytachykardie kam. Der Misserfolg bei dem sechsten Patienten war auf eine insuffiziente Ablation zurückzuführen und gelang anschließend chirurgisch. Bereiche mit Spannungen von weniger als 35% - 40 % der Maximalspannung während des Basisrhythmus und Minimalspannungen von mehr als 70 % im terminalen Drittel der Tachykardiezykluslänge korrespondierten gut mit der kritischen Zone der Tachykardie.Bei den sieben untersuchten Patienten wurden insgesamt vier typische kritische Isthmen gefunden. Bei drei Patienten lag der Isthmus zwischen dem Flicken des Ventrikelseptumdefektes und dem Trikuspidalklappenanulus, bei zwei Patienten zwischen der Narbe bzw. dem Erweiterungsflicken des rechtsventrikulären Ausflusstraktes und dem Trikuspidalklappenanulus und bei jeweils einem Patienten zwischen dem Flicken des Ventrikelseptumdefektes und der Pulmonalklappe sowie zwischen der Narbe im rechtsventrikulären Ausflusstrakt und der Pulmonalklappe. Das Dynamische Substratmappping stellt eine sinnvolle Ergänzung zur Analyse und Therapie von komplexen ventrikulären Makroreentrytachykardien dar. Ob mit dieser Technik die Erfolgsrate der Hochfrequenzstromablation verbessert werden kann und die Untersuchungszeiten entscheidend verkürzt werden können, muss anhand von größeren Patientenkollektiven überprüft werden und kann von der vorliegenden Arbeit nicht beantwortet werden.