Verbesserung der Herzinfarktversorgung durch standardisierte Datenerfassung und systematische Ergebnis-Rückkopplung

Abstract

Bei Patienten mit akutem ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) stellt die Reperfusion des verschlossenen Herzkranzgefäßes das vorrangige Behandlungsziel dar. Zahlreiche Untersuchungen ergaben Hinweise darauf, dass verlängerte Reperfusionszeiten wahrscheinlich mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergehen. In den nationalen und internationalen Leitlinien wurde daher der Fokus auf die Reduktion der door-to-balloon- und contact-to-balloon-Zeiten gelegt. In den zurückliegenden Jahren wurden weltweit Anstrengungen unternommen, die Behandlungszeiten zu verbessern. Dennoch gelingt es nach wie vor in vielen Fällen nicht, die hohen Anforderungen der Leitlinien einzuhalten. In der vorliegenden prospektiv durchgeführten Untersuchung wurde am Beispiel eines bereits seit Jahren etablierten regionalen Herzinfarktnetzes mit optimaler Basisstruktur und festem Ablaufprotokoll in der Diagnose- und Therapiekette (Übermittlung eines 12-Kanal-EKG mit Bypassing der Nicht-Interventionsklinik und Bypassing der Notaufnahme der Interventionsklinik) der Frage nachgegangen, wie hoch der Anteil der Patienten ist, bei denen die Anforderungen der Leitlinien unter real-life Bedingungen tatsächlich erfüllt werden können. Darüber hinaus wurde der Einfluss von standardisiertem Qualitätsmanagement mit systematischer Ergebnisrückkopplung auf die Behandlungszeiten analysiert. Innerhalb eines definierten 12-monatigen Untersuchungszeitraums wurden die zeitlichen Abläufe in der Diagnose- und Therapiekette bei allen Patienten mit STEMI und durchgeführter primärer PCI zeitlich exakt und prospektiv erfasst. Die Ergebnisse wurden quartalsweise systematisch allen an der Behandlungs- und Therapiekette beteiligten Berufsgruppen in gemeinsamen interaktiven Veranstaltungen präsentiert. Im Verlauf der Untersuchung verkürzte sich die door-to-balloon-Zeit im Median von 54 min im I. Quartal auf 26 min im IV. Quartal. Die contact-to-balloon-Zeit betrug im Ausgangsquartal im Median 113 min und konnte über die nachfolgenden Quartale auf 74 min im IV. Quartal reduziert w erden. Der Anteil der Patienten, deren contact-to-balloon-Zeit unter 90 min lag, stieg hochsignifikant von 21% im I. Quartal auf 79% im IV. Quartal. In der Gruppe der Primärtransporte kam es zu einem deutlichen Anstieg des Anteils der Patienten, die unter Umgehung der Notaufnahme direkt vom Notarzt an den Interventionskardiologen übergeben werden konnten (von 23% im I. Quartal auf 76% im IV. Quartal). Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass trotz eines bereits hohen Ausgangsniveaus durch die vergleichsweise simple Intervention einer standardisierten Datenerfassung und systematischen Rückkopplung der Behandlungsergebnisse an alle Beteiligten der Rettungs- und Therapiekette ein zusätzlicher signifikanter Zeitgewinn erreicht werden konnte. Auf der Basis einer guten Organisation mit verbindlichem Ablaufprotokoll konnte unter gezieltem Einsatz von QM-Maßnahmen der Anteil der Patienten mit Direktübergabe im HK-Labor quartalsweise kontinuierlich gesteigert werden, was einen entscheidenden Beitrag zur Reduktion der Reperfusionszeiten leistete. Die vorliegende Arbeit stellt weltweit die erste prospektiv durchgeführte Untersuchung dar, die den alleinigen Effekt einer systematischen Rückkopplung der Behandlungsergebnisse auf die Reperfusionszeiten bei Patienten mit STEMI analysiert. Darüberhinaus wurde erstmals auch das Rettungssystem konsequent in das Gesamtkonzept einbezogen. Hierdurch kam es zu einer deutlichen Verbesserung der Prozessqualität mit signifikanter Verkürzung der Reperfusionszeiten. Um jedoch den möglichen Effekt einer Ergebnisrückkopplung auf die klinischen Resultate v.a. die Letalität - bei STEMI-Patienten zu untersuchen (Ergebnisqualität), sind großangelegte Multicenter-Studien erforderlich. Aus diesem Ansatz heraus wurde das FITT-STEMI-Projekt (Feedback Intervention and Treatment Times in ST-Elevation Myocardial Infarction) entwickelt. Die vorliegende Untersuchung fungierte hierfür als Pilotstudie. In der Probephase von FITT-STEMI wurde im Sinne einer Machbarkeitsstudie die Übertragbarkeit des hie r vorgestellten Feedback-Konzepts auf andere Kliniken sowie die generelle Umsetzbarkeit und Nachhaltigkeit der Ergebnisse mit einheitlicher Web-Datenerfassung, zentraler Datenanalyse, zentral gesteuerter einheitlicher Ergebnisrückkopplung und Durchführung eines unabhängigen Monitoring an unterschiedlichen PCI-Klinik-Systemen überprüft. Erste Ergebnisse weisen darauf hin, dass das Konzept eines systematischen Daten-Feedbacks unabhängig von der bestehenden Organisationsstruktur auch an unterschiedlichen Kliniken gut praktikabel ist. FITT-STEMI soll im weiteren Studienverlauf zeigen, ob und bei welchen Patienten - insbesondere unter Berücksichtigung einer Risikostratifizierung mit dem TIMI-Risk-Score Zeitgewinne tatsächlich zu einer Verbesserung der Prognose führen.