Einfluss von typischen Komorbiditäten auf die Ausprägung der Symptomatik bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter und erhaltener linksventrikulärer Funktion
The impact of co-morbidities on the burden of symptoms in heart failure with reduced versus preserved ejection fraction
by Kathleen Durstewitz
Date of Examination:2012-12-04
Date of issue:2012-11-07
Advisor:PD Dr. Frank Edelmann
Referee:PD Dr. Rolf Wachter
Referee:Prof. Dr. Reinhard Hilgers
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Abstract
English
The prevalence of heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) is increasing. HFPEF accounts for more than 50% of heart failure cases and the relative proportion is higher among women and the very elderly. Patients suffer from progressive exercise intolerance, dyspnoe, fatigue and impaired quality of life. While the therapy of heart failure with reduced ejection fraction (HFREF) occurs on the basis of guidelines, the management of HFPEF is challenging because no pharmacological therapy, which causes an improvement of symptoms, exercise tolerance, quality of life and mortality could be established. Co-morbidities contribute to morbidity and mortality in HFREF, but their impact on symptoms and complications is unknown in patients suffering from HFPEF. Therefore, we aimed to evaluate the frequency of different comorbidities in patients suffering from heart failure with reduced ejection fraction versus preserved ejection fraction, and to examine the impact of different co-morbidities on the burden of symptoms. Patients with heart failure were prospectively included in the multicenter German Competence Network on Heart Failure (KNHI). A comprehensive common data set was obtained. Thereof we could acquire 4079 patients with proven heart failure for our analysis. The patients were classified as suffering from HFPEF or HFREF. Therefore the left ventricular ejection fraction (LVEF) cut-off of 50% was determined echocardiographically. All values are given as mean (+-SD) or as odds ratio (OR, 95% confidence interval). The relationship between NYHA-class and co-morbidties was analysed by ordinal regression analyses controlled for age, sex and LVEF. The mean age of 4079 patients was 64+-13 years, 1405 of them were female, 2785 suffered from HFREF and 1294 of the patients suffered from HFPEF. The NYHA-classes II and III could be measured most frequently in all patients, but patients with HFREF were in higher NYHA-classes. The presence of different co-morbidities and their effects on symptoms of heart failure in HFPEF and HFREF was proved: hypertension and obesity could be found in patients with HFPEF more often, while diabetes mellitus, hyperuricemia, renal failure, anaemia, COPD, coronary artery disease and hyperlipidemia could be measured in patients suffering from HFREF most frequently. The presence of diabetes mellitus, hyperuricemia, renal failure or anaemia was significantly associated with a higher NYHA-class, but to a comparable extent in HFPEF and in HFREF. The existence of COPD in male patients was significantly accompanied with higher NYHA-classes, but there was no interaction with the LVEF. Coronary artery disease and obesity were related to more severe dyspnoe in patients suffering from HFPEF, but not in patients suffering from HFREF. The presence of hypertension could show a positive influence on the NYHA-class of patients with HFREF, however there was no significant relationship in the HFPEF group. While hyperlipidemia was associated with a higher NYHA-class in patients with HFPEF, the presence of hyperlipidemia had a positive influence on NYHA-class in the HFREF group. In conclusion patients with HFREF were more symptomatic than those suffering from HFPEF. Several typical co-morbidities in heart failure patients differentially affect symptoms in HFREF and HFPEF. In the results of multiple ordinal regression analysis the extent of the negative effect of comorbidities on symptoms of heart failure is more severe when compared with the effect of pathophysiologic parameters in patients with HFPEF than in those suffering from HFREF. This should be considered in the evaluation and treatment of these patients.
Keywords: heart failure; heart failure with preserved ejection fraction; heart failure with reduced ejection fraction; co-morbidities; NYHA
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Die Prävalenz der chronischen
Herzinsuffizienz beträgt in den westeuropäischen Ländern ca. 2 bis
3%. Bei etwa der Hälfte dieser Patientenpopulation liegt keine
relevante Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion (heart
failure with reduced ejection fraction – HFREF) sondern eine
Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion vor (heart failue
with preserved ejection fraction - HFPEF). Die Prognose von
Patienten, die wegen Herzinsuffizienz zumindest einmal
hospitalisiert werden mussten, ist für HFPEF und HFREF vergleichbar
schlecht. Während die Zahl hospitalisierter Patienten mit HFREF in
den letzten Jahren unverändert geblieben ist, zeigt sich jedoch
eine stetige Zunahme der Prävalenz der HFPEF. Wenngleich die
Therapie der HFREF nach standarisierten, evidenz-basierten
Leitlinien erfolgt und die Prognose verbessern kann, zeigten diese
bei HFREF etablierten Therapiestrategien keinen prognostischen
Gewinn bei HFPEF, sodass sich die Therapie bei HFPEF bisher
lediglich an Symptomen und Grund- bzw. Begleiterkrankungen
orientiert. Obwohl angenommen wird, dass Grund- bzw.
Begleiterkrankungen einen größeren Einfluss auf die Schwere der
Ausprägung des Krankheitsbildes HFPEF im Vergleich zu HFREF haben
und deshalb ein intensivierter therapeutischer Ansatz diesbezüglich
sinnvoll erscheint, ist bislang nicht untersucht, wie typische
Grund- bzw. Begleiterkrankungen mit dem klinischen Bild der
Herzinsuffizienz interagieren. Ziel der vorliegenden Arbeit war es,
das Vorhandensein und die Verteilung ausgewählter typischer
Grunderkrankungen bzw. Komorbiditäten bei chronisch
herzinsuffizienten Patienten mit erhaltener im Vergleich zu
Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion zu ermitteln und den
Zusammenhang dieser Komorbiditäten mit dem klinischen Schweregrad
der Herzinsuffizienz zu prüfen. Das Patientenkollektiv setzte sich
aus 4079 herzinsuffizienten Patienten des multizentrischen
deutschen Kompetenznetzes für Herzinsuffizienz (KNHI) zusammen. Es
erfolgte die Einteilung der Patienten in HFREF (n=2785) und HFPEF
(n=1294) entsprechend der linksventrikulären Ejektionsfraktion
(LVEF cut-off von 50%). Patienten mit HFPEF waren im Vergleich zu
HFREF durch ein höheres Alter und überwiegend weibliches Geschlecht
gekennzeichnet. Die NYHA-Klassen II und III waren im
Gesamtkollektiv am häufigsten vertreten, jedoch waren Patienten mit
HFREF durch höhere NYHA-Klassifikationen gekennzeichnet. Durch
Anamnese, Vorbefunde, EKG, Blutproben und körperliche Untersuchung
wurden bestehende kardiale Diagnosen und Komorbiditäten erfasst.
Der Einfluss einzelner Komorbiditäten auf die Ausprägung der
Symptomatik gemessen anhand der NYHA-Klasse, adjustiert nach
Geschlecht, Alter und LVEF, wurde mittels ordinaler logistischer
Regressionsanalyse überprüft und als Odds Ratio angegeben (OR).
Hypertonie und Adipositas waren signifikant häufiger bei Patienten
mit HFPEF zu finden. Im Gegensatz dazu waren Diabetes mellitus,
Hyperurikämie, Anämie, renale Dysfunktion, COPD, KHK und
Hyperlipidämie signifikant häufiger in der Gruppe der HFREF. Einen
vergleichbar negativen Einfluss auf die NYHA-Klasse bei HFPEF und
HFREF hatten vorliegende Komorbiditäten wie Diabetes mellitus,
Hyperurikämie, renale Dysfunktion oder Anämie. Eine vorhandene COPD
zeigte unterschiedliche Effekte auf die NYHA-Klasse in Abhängigkeit
vom Geschlecht: Die COPD ging mit einer höheren NYHA-Klasse bei
Männern einher, jedoch unabhängig von der LVEF. KHK und Adipositas
waren nur bei Patienten mit HFPEF mit einer signifikant höheren
NYHA-Klasse und somit einer schwereren Dyspnoe assoziiert, nicht
jedoch in der Gruppe der HFREF. Ein bestehender Hypertonus
beeinflusste die NYHA-Klasse bei Patienten mit HFREF positiv,
zeigte jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Symptomatik der
Patienten mit HFPEF. Während das Vorhandensein einer Hyperlipidämie
mit einer höheren NYHA-Klasse in der Gruppe der HFPEF assoziiert
war, zeigte sich in der Gruppe der HFREF ein positiver Effekt auf
die Symptomatik. In multivariaten Analysen wurde gezeigt, dass die
einzelnen relevanten Komorbiditäten bei HFREF auch bei anderen
vorliegenden Grunderkrankungen ihren negativen Einfluss auf die
Symptomatik beibehielten und dass das Ausmaß dieses Effektes
vergleichbar war mit einer weiteren Reduktion der LVEF um 10%. Im
Gegensatz dazu konnte bei HFPEF gezeigt werden, dass der kumulierte
Einfluss der Komorbiditäten auf die NYHA-Klasse im multivariaten
Modell größer war als eine weitere Abnahme des enddiastolischen
linksventrikulären Durchmessers (LVD(ED)). Die Ergebnisse deuten
darauf hin, dass das Ausmaß des negativen Effektes dieser
Komorbiditäten, verglichen mit pathophysiologischen Leitparametern,
bei HFPEF stärker ausgeprägt ist als bei HFREF. Daraus resultiert
möglicherweise ein größerer negativer Einfluss bestimmter
Komorbiditäten auf die Ausprägung der Symptomatik bei Patienten mit
HFPEF und sollte daher bei der Evaluation und Behandlung dieser
Patienten berücksichtigt werden.
Schlagwörter: Herzinsuffizienz; Komorbiditäten; Grunderkrankungen; Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion; Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion; NYHA