Einfluss von typischen Komorbiditäten auf die Ausprägung der Symptomatik bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter und erhaltener linksventrikulärer Funktion

Abstract

Die Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz beträgt in den westeuropäischen Ländern ca. 2 bis 3%. Bei etwa der Hälfte dieser Patientenpopulation liegt keine relevante Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion (heart failure with reduced ejection fraction – HFREF) sondern eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion vor (heart failue with preserved ejection fraction - HFPEF). Die Prognose von Patienten, die wegen Herzinsuffizienz zumindest einmal hospitalisiert werden mussten, ist für HFPEF und HFREF vergleichbar schlecht. Während die Zahl hospitalisierter Patienten mit HFREF in den letzten Jahren unverändert geblieben ist, zeigt sich jedoch eine stetige Zunahme der Prävalenz der HFPEF. Wenngleich die Therapie der HFREF nach standarisierten, evidenz-basierten Leitlinien erfolgt und die Prognose verbessern kann, zeigten diese bei HFREF etablierten Therapiestrategien keinen prognostischen Gewinn bei HFPEF, sodass sich die Therapie bei HFPEF bisher lediglich an Symptomen und Grund- bzw. Begleiterkrankungen orientiert. Obwohl angenommen wird, dass Grund- bzw. Begleiterkrankungen einen größeren Einfluss auf die Schwere der Ausprägung des Krankheitsbildes HFPEF im Vergleich zu HFREF haben und deshalb ein intensivierter therapeutischer Ansatz diesbezüglich sinnvoll erscheint, ist bislang nicht untersucht, wie typische Grund- bzw. Begleiterkrankungen mit dem klinischen Bild der Herzinsuffizienz interagieren. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, das Vorhandensein und die Verteilung ausgewählter typischer Grunderkrankungen bzw. Komorbiditäten bei chronisch herzinsuffizienten Patienten mit erhaltener im Vergleich zu Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion zu ermitteln und den Zusammenhang dieser Komorbiditäten mit dem klinischen Schweregrad der Herzinsuffizienz zu prüfen. Das Patientenkollektiv setzte sich aus 4079 herzinsuffizienten Patienten des multizentrischen deutschen Kompetenznetzes für Herzinsuffizienz (KNHI) zusammen. Es erfolgte die Einteilung der Patienten in HFREF (n=2785) und HFPEF (n=1294) entsprechend der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF cut-off von 50%). Patienten mit HFPEF waren im Vergleich zu HFREF durch ein höheres Alter und überwiegend weibliches Geschlecht gekennzeichnet. Die NYHA-Klassen II und III waren im Gesamtkollektiv am häufigsten vertreten, jedoch waren Patienten mit HFREF durch höhere NYHA-Klassifikationen gekennzeichnet. Durch Anamnese, Vorbefunde, EKG, Blutproben und körperliche Untersuchung wurden bestehende kardiale Diagnosen und Komorbiditäten erfasst. Der Einfluss einzelner Komorbiditäten auf die Ausprägung der Symptomatik gemessen anhand der NYHA-Klasse, adjustiert nach Geschlecht, Alter und LVEF, wurde mittels ordinaler logistischer Regressionsanalyse überprüft und als Odds Ratio angegeben (OR). Hypertonie und Adipositas waren signifikant häufiger bei Patienten mit HFPEF zu finden. Im Gegensatz dazu waren Diabetes mellitus, Hyperurikämie, Anämie, renale Dysfunktion, COPD, KHK und Hyperlipidämie signifikant häufiger in der Gruppe der HFREF. Einen vergleichbar negativen Einfluss auf die NYHA-Klasse bei HFPEF und HFREF hatten vorliegende Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Hyperurikämie, renale Dysfunktion oder Anämie. Eine vorhandene COPD zeigte unterschiedliche Effekte auf die NYHA-Klasse in Abhängigkeit vom Geschlecht: Die COPD ging mit einer höheren NYHA-Klasse bei Männern einher, jedoch unabhängig von der LVEF. KHK und Adipositas waren nur bei Patienten mit HFPEF mit einer signifikant höheren NYHA-Klasse und somit einer schwereren Dyspnoe assoziiert, nicht jedoch in der Gruppe der HFREF. Ein bestehender Hypertonus beeinflusste die NYHA-Klasse bei Patienten mit HFREF positiv, zeigte jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Symptomatik der Patienten mit HFPEF. Während das Vorhandensein einer Hyperlipidämie mit einer höheren NYHA-Klasse in der Gruppe der HFPEF assoziiert war, zeigte sich in der Gruppe der HFREF ein positiver Effekt auf die Symptomatik. In multivariaten Analysen wurde gezeigt, dass die einzelnen relevanten Komorbiditäten bei HFREF auch bei anderen vorliegenden Grunderkrankungen ihren negativen Einfluss auf die Symptomatik beibehielten und dass das Ausmaß dieses Effektes vergleichbar war mit einer weiteren Reduktion der LVEF um 10%. Im Gegensatz dazu konnte bei HFPEF gezeigt werden, dass der kumulierte Einfluss der Komorbiditäten auf die NYHA-Klasse im multivariaten Modell größer war als eine weitere Abnahme des enddiastolischen linksventrikulären Durchmessers (LVD(ED)). Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Ausmaß des negativen Effektes dieser Komorbiditäten, verglichen mit pathophysiologischen Leitparametern, bei HFPEF stärker ausgeprägt ist als bei HFREF. Daraus resultiert möglicherweise ein größerer negativer Einfluss bestimmter Komorbiditäten auf die Ausprägung der Symptomatik bei Patienten mit HFPEF und sollte daher bei der Evaluation und Behandlung dieser Patienten berücksichtigt werden.