| dc.description.abstractger | Pankreaschirurgie gehört zu den anspruchsvollsten Gebieten in der Chirurgie und die partielle Pankreatoduodenektomie ist ein Eingriff, den nicht jeder Chirurg in seinem OP-Katalog auflisten kann. Die „Achillesferse“ dieser Operation ist die Anastomose zwischen Pankreasstumpf und dem Darmtrakt. Auf der Suche nach einer optimalen Anastomose wurden fast 80 verschiedene Varianten bzw. Modifikationen beschrieben, was bestätigt, dass es keine ideale Anastomose gibt. Die Zentralisierung der Pankreaschirurgie sollte den Patienten mehr Sicherheit durch den positiven Einfluss auf die postoperative Morbidität und Mortalität gewährleisten. Diese Tendenz spiegelt sich in der Mindestmengenregelung (GBA) sowie auch in den Kriterien für die Anerkennung als Kompetenz-, Referenz- und Exzellenzzentrum (DGAV) wider.
Das Ziel dieser Arbeit ist die Analyse der in Wolfenbüttel in den Jahren 2004 bis 2014 operierten Patientengruppe hinsichtlich OP-Indikationen, postoperativer Morbidität und Mortalität sowie Risikofaktoren für das Pankreaskarzinom und für postoperative Komplikationen. Alle Patienten haben bei der Resektion initial eine transpankreatische Pankreatojejunostomie erhalten, die damit auch ausgewertet wird. Anschließend sollte die Frage beantwortet werden, ob die in einem Haus der Grund- und Regelversorgung erreichte Ergebnisqualität der zu erwartenden bei der Mindestmengenregelung in der Pankreaschirurgie entspricht.
Methodik: Es erfolgte die retrospektive Auswertung von 95 Patienten, die in den Jahren 2004 bis 2014 im Klinikum Wolfenbüttel eine partielle Pankreatoduedenektomie nach Kautsch-Whipple oder Traverso-Longmire erhalten haben. Der Vergleich der Ergebnisse erfolgte mittels zweier anerkannter High-volume-Zentren und der aktuellen internationalen Literatur.
Kriterien: Partielle Pankreatoduodenektomie mit transpankreatischer Pankreatojejunostomie „End-zu-Seit“ in einem Haus mit geringen OP-Zahlen. Endpunkte: postoperative Pankreasfistel (POPF), Magenentleerungsstörung (DGE), Hämorrhagie, Mortalität. Nebenziele: Ein Beitrag zur Diskussion über Mindestmengenregelung, statistische Auswertung der Risikofaktoren für das Pankreaskarzinom und postoperative Komplikationen.
Ergebnisse: Das mediane Patientenalter war mit 72 Jahren höher als in den Vergleichsgruppen aus Freiburg (65,5 Jahre) und Hamburg (65 Jahre). Die häufigste Indikation für eine Resektion war das Pankreaskarzinom in 54,73% der Fälle (FR: 45,2 %, HH: 60,3 %). Die Operationszeit betrug im Median 263 Min. (FR: 435 Min., HH: 317 Min.), die Pfortaderresektion erfolgte bei 4,2% (FR: 26,1%, HH: k.A.), der durchschnittliche intraoperative Blutverlust betrug 400 ml (FR: k.A., HH: 350 ml), intraoperative Transfusionen erfolgten bei 19,5% der Patienten (FR: 27,8%, HH: k.A.), Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten 1,23 (HH: 1,1-1,4) Einheiten. Die R-1 Resektion wurde bei 8,5% Patienten detektiert (15% der resezierten Adenokarzinome). Die Morbidität betrug: POPF 10,5% (FR: 17%, HH: 22%),
DGE 22,1 % (FR: 59,4%, HH: k.A), Hämorrhagie 3,2 % (FR: 12%, HH: 7,1 %). Die Mortalität lag bei 2,1 % (FR: 2%, HH: 5%). Risikofaktoren für das Pankreaskarzinom waren Diabetes mellitus (p 0,019), weibliches Geschlecht (p 0,028) nicht aber Nikotinkonsum. Risikofaktoren für die POPF waren männliches Geschlecht (p 0,065) und Rauchen (p 0,093), allerdings nicht statistisch signifikant. Die kardiologischen Vorerkrankungen waren nicht relevant für eine POPF.
Fazit: Eine standardisierte transpankreatische Pankreatojejunostomie in modifizierter Matratzentechnik nach Neuhaus in den Händen eines erfahrenen Chirurgen erzielt auch bei niedrigen OP-Zahlen, allerdings unter Einhaltungen der Mindestmengen, in einem Regelversorgungs- Krankenhaus die Kriterien einer sicheren Anastomose. Die Morbidität und Mortalität sind nicht höher als in der Literatur und in den Zentren. Ein exakter Vergleich zwischen verschiedenen Kliniken ist sehr schwierig und mangels notwendiger Indikatoren und Daten praktisch nicht beurteilbar. Bei niedrigen jährlichen Fallzahlen sollte man mindestens 80 Eingriffe bezüglich der Mortalität auswerten, um eine statistische Power von 60% zu erreichen und diese vergleichbar zu machen.
Auch bei grenzwertigem Erreichen der Mindestmenge kann eine gute Ergebnisqualität erreicht werden. | de |
| dc.description.abstracteng | Pancreatic surgery is among the most challenging areas in the surgery, moreover the partial pancreaticoduodenectomy is an intervention that not every surgeon can list in his surgical portfolio. The "Achilles heel" of this procedure is the anastomosis between the pancreatic stump and the intestinal tract. There have been nearly 80 different variants or modifications described in search of an optimal anastomosis, confirming that there is no ideal solution. The centralization of the pancreatic surgery should provide patients with greater certainty through the positive impact on postoperative morbidity and mortality. This tendency is reflected in the minimum volume requirement (GBA) as well as in the criteria for recognition as Competence, Reference and Center of Excellence (DGAV).The aim of this work is the analysis of the group of patients operated in Wolfenbüttel in the years 2004 to 2014 with regard to surgical indications, postoperative morbidity and mortality as well as risk factors for pancreatic carcinoma and postoperative complications. All patients initially received a transpancreatic pancreatojejunostomy during resection also evaluated later. The question then arises whether the quality of the results achieved in a primary care and homecare provider corresponds to the expected level of minimum volume requirement in pancreatic surgery.
Methods: The retrospective evaluation of 95 patients who underwent a partial pancreatoduodenectomy according to Kautsch-Whipple or Traverso-Longmire procedure between 2004 and 2014 at the Wolfenbüttel Clinic was carried out. The obtained results were compared with two recognized “high-volume centers” and the current international literature.
Criteria: Partial pancreatoduodenectomy with transpancreatic end-to-side pancreatojejunostomy in a hospital with low surgery events. Endpoints: postoperative pancreatic fistula (POPF), gastroparesis, hemorrhage and mortality. Secondary objectives: A contribution to the discussion on minimum volume requirement, statistical evaluation of risk factors for pancreatic carcinoma and postoperative complications.
Results: The median patient age of 72 years was higher than in the comparison groups from Freiburg (65.5 years) and Hamburg (65 years). The most common indication for resection was pancreatic carcinoma in 54.73% of cases (FR: 45.2%, HH: 60.3%). Median operating time was 263 min. (FR: 435 min., HH: 317 min.); Portal vein resection was 4.2% (FR: 26.1%; HH: No Data); mean intraoperative blood loss was 400 ml (FR: No data, HH: 350 ml), intraoperative transfusions occurred in 19.5% of patients (FR: 27.8%, HH: No Data), transfusions of erythrocyte concentrates 1.23 (HH: 1.1-1.4) units. The R-1 resection was detected in 8.5% patients (15% of the resected adenocarcinomas). The morbidity was: POPF 10.5% (FR: 17%, HH: 22%), gastroparesis 22.1% (FR: 59.4%, HH: No data), haemorrhage 3.2% (FR: 12%, HH: 7.1%). Mortality was 2.1% (FR: 2%, HH: 5%). Risk factors for pancreatic carcinoma were diabetes mellitus (p 0.019), female gender (p 0.028) but not nicotine consumption. Risk factors for POPF were male gender (p 0.065) and trend towards smoking (p 0.093), although not statistically significant. The cardiological pre-existing conditions were not relevant for a POPF.
Conclusion: A standardized transpancreatic pancreatojejunostomy in a modified mattress suture tech-nique according to Neuhaus in the hands of an experienced surgeon even at the units with low surgery numbers, but with observance of the minimum quantities, in a regular care hospital achieves the criteria of a safe anastomosis. The morbidity and mortality are not higher than in the literature and in the specialized centers. An exact comparison between different clinics is very difficult to assess due to the lack of necessary indicators and data. With low annual case numbers, one should evaluate at least 80 interventions for mortality to achieve a statistical power of 60% and make them comparable. However, reaching the minimum quantity on the borderline allows to obtain a good quality result. | de |