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Milde therapeutische Hypothermie als Konzept in der Versorgung nach kardiopulmonaler Reanimation ( Postresuscitation Care ) - Prädiktoren für das Überleben oder eine gute neurologische Prognose

Predictors of survival or a good neurological prognosis

dc.contributor.advisorTebbe, Ulrich Prof. Dr.
dc.contributor.authorMendrok, Harm-Christian
dc.date.accessioned2018-08-10T09:38:24Z
dc.date.available2018-08-21T22:50:03Z
dc.date.issued2018-08-10
dc.identifier.urihttp://hdl.handle.net/11858/00-1735-0000-002E-E478-6
dc.identifier.urihttp://dx.doi.org/10.53846/goediss-6999
dc.language.isodeude
dc.rights.urihttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
dc.subject.ddc610de
dc.titleMilde therapeutische Hypothermie als Konzept in der Versorgung nach kardiopulmonaler Reanimation ( Postresuscitation Care ) - Prädiktoren für das Überleben oder eine gute neurologische Prognosede
dc.title.alternativePredictors of survival or a good neurological prognosisde
dc.typedoctoralThesisde
dc.title.translatedMild therapeutic hypothermia as a concept in postresucitation carede
dc.contributor.refereeBräuer, Anselm Prof. Dr.
dc.date.examination2018-08-21
dc.description.abstractgerDer plötzliche Herztod im Rahmen eines Herz-Kreislaufstillstandes gehört zu den häufigsten Todesursachen in Mitteleuropa mit hoher Mortalität und schlechter Prognose, insbesondere bei nichtkardialer Ursache. Ein wesentlicher positiver Prädiktor für das Überleben ist das Vorliegen von Kammerflimmern. Eine ischämische Hirnschädigung ist nach primär erfolgreicher Reanimation meist für die hohe Mortalität verantwortlich. 2002 konnten zwei Landmarkstudien zeigen, dass eine milde therapeutische Hypothermie (MTH) sowohl das Überleben als auch das neurologische Outcome signifikant verbessert, so dass das ILCOR 2003 erstmals eine Empfehlung veröffentlichte, Patienten mit überlebtem plötzlichen Herztod außerhalb des Krankenhauses bei Kammerflimmern für 12-24 Stunden mit einer Temperatur von 32-34 °C zu kühlen. Die milde therapeutische Hypothermie ist neben der frühen Defibrillation die bisher einzige Therapie, die das Überleben und die neurologische Prognose positiv beeinflusst: Jeder siebte Patient überlebt einen plötzlichen Herztod langfristig durch die milde therapeutische Hypothermie, bei jedem fünften verbessert sich die neurologische Wiederherstellung. In der vorliegenden systematischen retrospektiven monozentrischen Studie wurden 112 konsekutive Patienten mit einem mittleren Alter von 64 Jahren nach kardiopulmonaler Reanimation außerhalb und innerhalb des Krankenhauses und nach milder therapeutischer Hypothermiebehandlung analysiert und die Ergebnisse mit bestehenden Studien bezüglich des Einflusses auf das Überleben und ein gutes neurologisches Outcome verglichen. In der retrospektiven Analyse fand sich ein signifikanter Unterschied im Lebensalter bei Patienten mit gutem neurologischen Outcome nach 30 Tagen. Die Mortalität sowohl bei Entlassung als auch nach 30 Tagen war bei älteren Patienten signifikant höher. Bei außerhalb des Krankenhauses kardiopulmonal wiederbelebten Patienten (OHCA) war der Anteil der Frauen, die nach 30 Tagen verstorben waren, ebenfalls signifikant höher. Ein erhöhter Blutzuckerwert bei Aufnahme war mit einem signifikant schlechteren neurologischen Outcome bei Entlassung und einer erhöhten Mortalität nach 30 Tagen verbunden. Auch führte ein Diabetes mellitus bei den Vorerkrankungen zu einer signifikant höheren Mortalität nach 30 Tagen. Eine frühzeitige Koronarangiografie < 24 Stunden führte unabhängig von einer durchgeführten Intervention bei Patienten mit kardialer Ursache für den Kreislaufstillstand zu einem signifikanten Überlebensvorteil und einem besseren neurologischen Outcome bei Entlassung, insbesondere bei Patienten nach OHCA. Patienten, die frühzeitig koronarangiografiert wurden, waren signifikant jünger. Weiterhin zeigte sich sowohl ein signifikanter Überlebensvorteil als auch ein besseres neurologisches Outcome bei Entlassung bei Patienten, die eine Koronarangiografie > 24 Stunden erhielten im Vergleich zu den Patienten, bei denen während des gesamten stationären Aufenthalts keine Koronarangiografie durchgeführt worden war. Der Anteil der Frauen an der Gruppe der Patienten ohne Koronarangiografie war signifikant erhöht: Bei 41 % aller weiblichen Patienten wurde keine Koronarangiografie durchgeführt. Patienten mit schlechter systolischer linksventrikulärer Funktion hatten ebenso wie Patienten mit DCM eine signifikant erhöhte Mortalität. Pneumonien führten bei Patienten nach OHCA zu signifikant längeren Beatmungszeiten und zu einer Verlängerung des Aufenthalts auf der ITS, erhöhten aber nicht die Mortalität und hatten keinen Einfluss auf das neurologische Outcome. Unklar bleibt, inwieweit Fieber ohne SIRS oder Sepsis bei Postreanimations-syndrom die Prognose negativ beeinflusst hat. Eine generelle Adrenalingabe hatte keine signifikante Auswirkung auf das Überleben bei Entlassung. Inwieweit Patienten mit primär nicht defibrillierbarem Rhythmus unabhängig von einer Adrenalingabe von einer MTH profitieren, ist aufgrund der sehr heterogenen Studienlage unklar. Die Mortalität bei nicht defibrillierbarem Rhythmus war in der vorliegenden Studie sowohl bei Entlassung als auch nach 30 Tagen signifikant höher. In der retrospektiven Analyse fand sich ein sehr hoher Cut-off des NSE-Spiegels nach 72 Stunden für ein schlechtes neurologisches Outcome (CPC 3-5) bei Entlassung von 77,2 µg/l. Dies bedeutet, dass eine Abschätzung der neurologischen Prognose nicht nur aufgrund von Laborparametern getroffen werden sollte, sondern eine Berücksichtigung aller Untersuchungsbefunde notwendig ist. Die Dauer bis zum Erreichen der Zieltemperatur lag bei 364 Minuten und somit ungefähr in der Mitte der Dauer der beiden Landmarkstudien von 2002. Von den 75 aus der Klinik entlassenen Patienten überlebten im Follow-up bis November 2013 52, das waren 46 % aller Patienten, davon 49 mit gutem neurologischen Outcome. Fasst man zusammen, so sollten alle Patienten, insbesondere Frauen, mit am ehesten kardialer Ursache eines Herz-Kreiskaufstillstands frühzeitig, d. h. < 24 Stunden, eine Koronarangiografie erhalten. Berücksichtigt werden sollten jedoch die Umstände der CPR, die zu einem schlechten neurologischen Outcome führen können, sowie Komorbiditäten oder eine eingeschränkte Lebenserwartung, die eher gegen ein invasives Vorgehen sprechen. Aufgrund der retrospektiven Analyse ist jedoch ein Selektionsbias nicht auszuschließen. Es bedarf einer randomisierten, prospektiven Studie, um die Ergebnisse dieser retrospektiven Analyse zu verifizieren. Auf Unterschiede zur Therapie mit aktiver Verhinderung von Fieber bei einer Körpertemperatur von 36 °C, wie in der TTM-Studie von 2013 gezeigt, kann in der Analyse nicht eingegangen werden.de
dc.description.abstractengSudden cardiac death is among the most common causes of death in Central Europe with high mortality and poor prognosis, especially in non-cardiac cause. An important positive predictor of survival is the presence of ventricular fibrillation. An ischemic brain injury is usually responsible for the high mortality after return of spontaneous circulation. In 2002, two landmark trials demonstrated significant survival benefit and improved neurological outcomes associated with mild therapeutic hypothermia after out-hospital cardiac arrest (OHCA), so that in 2003 ILCOR published a recommendation that patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32–34°C for 12–24 hours when the initial rhythm was ventricular fibrillation. In addition to early defibrillation, mild therapeutic hypothermia is currently the only therapy that positively influences survival and neurological prognosis: every seventh survives a sudden cardiac death because of mild therapeutic hypothermia, and every fifth improves neurological recovery. In the present systematic retrospective monocentric study, 112 consecutive patients with mild hypothermia treatment after CPR in and out-of-hospital cardiac arrest with a mean age of 64 years were analyzed and the results were compared with existing studies on survival and good neurological outcome. The retrospective analysis showed a significant difference in age of patients with good neurological outcome after 30 days. Mortality both at discharge and at 30 days was significantly higher in the elderly. In OHCA patients, the quota of women who were dead after 30 days was also significantly higher. Elevated blood glucose at admission was associated with a significantly worse neurological outcome at discharge and increased mortality at 30 days. Early i.e. < 24-hour coronary angiography of patients with cardiac cause of cardiac arrest regardless of any coronary intervention resulted in a significant survival advantage and an improved neurologic outcome at discharge, especially in patients after OHCA. Patients with an early coronary angiography were significantly younger. Furthermore, both a significant survival advantage and a better neurological outcome at discharge were seen in patients receiving a late coronary angiography i.e. > 24 hours compared to patients who did not receive a cardiac catheterization during their hospitalization at all. The proportion of women in the group of patients without coronary angiography was significantly increased: 41% of all female patients did not receive a cardiac catheterization during hospitilization. Patients with poor systolic left ventricular function as well as patients with DCM had significantly increased mortality. Pneumonia resulted in significantly longer respiratory times and prolonged stay on the ICU in patients after OHCA, but did not increase mortality and had no effect on neurological outcome. It remains unclear to what extent fever without SIRS or sepsis in post resuscitation syndrome has negatively affected the prognosis. General use of epinephrine had no significant effect on survival at discharge. It remains unclear if there is any benefit of mild therapeutic hypothermia to patients with primarily non-defibrillatable rhythm regardless of the use of epinephrine due to the very heterogeneous study situation. In the present study mortality in patients with non-shockable rhythm was significantly higher at discharge as well as at 30 days. The retrospective analysis revealed a very high cut-off of NSE level of 77.2 μg / l after 72 hours for a poor neurological outcome (CPC 3-5) at discharge. This means that an estimation of the neurological prognosis should not only be made on biomarkers, but a consideration of all examination findings with a multimodal prognostication approach is recommended. Time to reach target temperature was 364 minutes, which is approximately in the middle of the duration of the two landmark studies of 2002. 52 of 75 patients who had discharged from hospital survived until November 2013, i.e. 46% of all 112 patients. 49 of whom had a good neurological outcome. To summarize, all patients, especially women, especially with presumed cardiac cause of a cardiac arrest should be early, i.e. < 24 hours, get a coronary angiography. However, consideration should be given to the circumstances of CPR, which may lead to a poor neurological outcome, as well as comorbidities or reduced life expectancy, which are more likely to suggest an invasive approach. Due to the retrospective analysis, however, a selection bias cannot be ruled out. A randomized, prospective study is needed to verify the results of this retrospective analysis. Differences in therapy with active prevention of fever at a body temperature of 36 ° C, as shown in the 2013 TTM study, cannot be discussed in the analysis.de
dc.contributor.coRefereeOppermann, Martin Prof. Dr.
dc.subject.gerPlötzlicher Herztodde
dc.subject.gerMilde therapeutische Hypothermiede
dc.subject.gerPrognosede
dc.subject.gerReanimationde
dc.subject.engPrognosisde
dc.subject.engNeurological outcomede
dc.subject.engCardiac arrestde
dc.subject.engTarget temperature managementde
dc.subject.engMild therapeutic hypothermiade
dc.subject.engResuscitationde
dc.identifier.urnurn:nbn:de:gbv:7-11858/00-1735-0000-002E-E478-6-5
dc.affiliation.instituteMedizinische Fakultätde
dc.subject.gokfullKardiologie (PPN619875755)de
dc.description.embargoed2018-08-21
dc.identifier.ppn103040609X


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