Access to Care for Cardiometabolic Diseases in Low- and Middle-Income Countries

by Maja-Emilia Marcus
Cumulative thesis
Date of Examination:2022-09-19
Date of issue:2023-01-26
Advisor:Prof. Dr. Sebastian Vollmer
Referee:Prof. Dr. Sebastian Vollmer
Referee:Prof. Dr. Renate Hartwig
Referee:Prof. Dr. Jennifer Asst. Manne-Goehler
Persistent Address: http://dx.doi.org/10.53846/goediss-9662

 

 

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Abstract

English

The objective of this dissertation is to contribute to evidence on access to care for cardiovascular disease (CVD) – the most common cause of death globally – by a) describing the state of hypercholesterolemia care in a large range of low-and middle-income countries (LMICs) and b) testing the effectiveness of two individual-level interventions aimed at increasing CVD screening behavior in Indonesia and South Africa. This dissertation describes that access to CVD care is poor in many LMICs. We showed that especially for diabetes and hypercholesterolemia, large shares of affected individuals are never screened for their conditions. Furthermore, across all diabetes, hypercholesterolemia, and hypertension, we found large drops along diagnosis, treatment, and control stages of care. As a marker for integrated CVD care, the analysis of statin use for primary and secondary prevention of CVD additionally showed that no examined LMIC met World Health Organization treatment targets. These findings suggest that large population shares remain without appropriate care for the global leading cause of death – calling for greater policy and research attention towards facilitating improved CVD care in LMICs. Highlighting opportunities for improvement, we found that substantial heterogeneities in access to care across regions and countries exist. Some countries, such as Costa Rica, were found to consistently perform better across multiple studies and conditions, potentially offering important policy lessons upon closer inspection. Also at the individual level, patterns in the associations with care outcomes suggest that targeting mechanism for identifying respondent at higher risk of presenting with CVD may partially be in place; with older individuals and those presenting with comorbidities being more likely to achieve care outcomes. At the same time, also differences in key socioeconomic characteristics, such as education, became apparent – requiring solutions that expand on efficient, but equitable target mechanisms. While solutions must be found on all levels of the health system, this dissertation specifically points to two interventions aimed at increasing individual-level screening demand for CVD risk factors, namely SMS reminder and survey-based referral letters. Both interventions aimed at increasing the salience of CVD risk factors by instructing and reminding individuals to seek care; as well as aimed at altering risk perceptions of individuals by offering different degrees of personalized risk information. They showed that health behavior can be affected by such light-touch interventions, as SMS reminders induced greater screening uptake, and survey-based referral letters induced small changes in health outcomes in certain population groups (yet left no impact on others). In the SMS intervention, this seemed to have worked primarily through a reminder effect. In the referral letter intervention, impact varied by physical and mental health status, potentially addressing perceptions of risk of illness and of screening and treatment benefits. Overall, these interventions show that CVD health behavior can be affected by such light-touch interventions, but to an extent that still left large care gaps remaining.
Keywords: Global Health; Cardiovascular Diseases; Access to Care; RCT; Indonesia; South Africa; LMIC

German

Das Ziel dieser Dissertation ist es, einen Beitrag zu den Erkenntnissen über den Zugang zur Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) - der weltweit häufigsten Todesursache - zu leisten, indem a) der Stand der Hypercholesterinämie-Versorgung in einer Vielzahl von Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) beschrieben und b) die Wirksamkeit von zwei Interventionen auf individueller Ebene getestet wird, die darauf abzielen, das Screening-Verhalten bei CVD in Indonesien und Südafrika zu verbessern. Diese Dissertation beschreibt, dass der Zugang zur CVD-Versorgung in vielen LMICs mangelhaft ist. Wir konnten zeigen, dass insbesondere bei Diabetes und Hypercholesterinämie ein großer Teil der Betroffenen nie auf diese Krankheiten untersucht wird. Darüber hinaus fanden wir bei Diabetes, Hypercholesterinämie und Bluthochdruck ein starkes Gefälle in der Diagnose-, Behandlungs- und Kontrollphase der Versorgung. Die Analyse der Nutzung von Statinen zur Primär- und Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ergab außerdem, dass alle der untersuchten LMICs unter den Behandlungszielen der Weltgesundheitsorganisation liegen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass große Teile der Bevölkerung nach wie vor keine angemessene Versorgung für die weltweit häufigste Todesursache erhalten – ein Warnsignal für Politik und Forschung: es braucht eine verbesserte CVD-Versorgung in LMICs. Wir haben weiterhin festgestellt, dass der Zugang zur Versorgung in den einzelnen Regionen und Ländern sehr unterschiedlich ist. Einige Länder, wie Costa Rica, schnitten über mehrere Studien und Krankheiten hinweg durchweg besser ab, was bei näherer Betrachtung möglicherweise wichtige politische Lehren bietet. Auf individueller Ebene deuten unsere Untersuchungen von CVD-Versorgungsketten darauf hin, dass es teilweise funktionierende Mechanismen zur Identifizierung von Personen mit erhöhtem CVD-Risiko gibt: ältere Personen und Personen mit Komorbiditäten haben eine höhere Wahrscheinlichkeit Zugang zur Gesundheitsversorgung zu erhalten. Gleichzeitig ergaben sich auch Unterschiede bei sozioökonomischen Charakteristika, wie z. B. der Bildung. Dies zeigt, dass Lösungen für einen gerechteren und effizienten Zugang zu Gesundheitsversorgung gefunden werden müssen. Diese Dissertation stellt außerdem insbesondere zwei Interventionen vor, die darauf abzielen, die Nachfrage nach Vorsorgeuntersuchungen für CVD-Risikofaktoren auf individueller Ebene zu erhöhen: SMS-Erinnerungen und umfragebasierte Überweisungsschreiben. Beide Interventionen zielten darauf ab, a) die Salienz von CVD-Risikofaktoren zu erhöhen, indem sie den Einzelnen anweisen und daran erinnern, sich untersuchen zu lassen; und b) die Risikowahrnehmung des Einzelnen zu verändern, indem sie ein unterschiedliches Maß an personalisierten Risikoinformationen bieten. Sie zeigten, dass das Gesundheitsverhalten durch solche "light-Touch"-Interventionen beeinflusst werden kann: SMS-Erinnerungen führten zu einer stärkeren Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen, und umfragebasierte Überweisungsschreiben bewirkten bei bestimmten Bevölkerungsgruppen geringfügige Veränderungen bei manchen Gesundheitsergebnissen. Bei der SMS-Intervention schien dies in erster Linie durch einen Erinnerungseffekt zu funktionieren. Bei der Intervention mit Überweisungsschreiben variierte die Wirkung je nach physischem und psychischem Gesundheitszustand, was möglicherweise mit der Wahrnehmung des Krankheitsrisikos und der Vorteile von Vorsorgeuntersuchungen und Behandlungen zusammenhängt. Insgesamt zeigen diese Interventionen, dass solche "light-touch"-Interventionen CVD-Gesundheitsverhalten beeinflussen kann – allerdings in einem Ausmaß, das noch große Versorgungslücken offen lässt.
 
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