Chirurgie des Rektumkarzinoms - Peri- und postoperative Qualitätskontrolle mit Beurteilung klinikopathologischer Risikofaktoren nach präoperativer Multimodaltherapie vs. primärer OP in IIT-Studien
Surgery of rectal cancer - Peri- and postoperative assessment of rectal cancer specimens and clinicopathological risk factors after preoperative chemoradiotherapy (CRT) vs. upfront surgery in IIT studies
by Tatiana Grammatikopoulou
Date of Examination:2023-06-28
Date of issue:2023-06-27
Advisor:Prof. Dr. Torsten Liersch
Referee:Prof. Dr. Torsten Liersch
Referee:Prof. Dr. Julie Schanz
Persistent Address:
http://dx.doi.org/10.53846/goediss-9969
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Abstract
English
Purpose: To evaluate diverse clinicopathological risk factors and peri-/postoperative quality control in specimens after total (TME) or partial (PME) mesorectal excision in patients with locally advanced rectal cancer (LARC, < 12 cm vs ≥ 12 cm above anal verge (av)) treated with preoperative (y), 5-FU-based chemoradiotherapy (preopCRT) ± Oxaliplatin (OX) or upfront surgery (within the CAO/ARO/AIO-94, -04 and GAST-05 (ISRCTN 35198481) trials). Methods: 402 specimens of patients with LARC were included in this single site study. Quality controls of the specimens were performed according to the trial protocols, MERCURY criteria, and TNM-/ UICC-classification. The impact of parameters on survival was investigated by using Logrank test, Kaplan-Meier estimator, multiparametric Cox proportional hazard regression and interaction effects testing models. Results: Optimal quality of TME/PME was determined in 80.4 % and 78.7 %, respectively. After preopCRT (+ OX), it was 82.5 % and 77.8 % vs. 76.6 % and 70.3 % (- OX). A negative (y)pCRM status (> 1 mm) was achieved in 87.8 %. After upfront surgery, a CRM of < 1 mm or 1 mm was present in 13.3 % and 7.8 % vs. 2.7 % and 2.3 % (after preopCRT). The preopCRT resulted in a reduction of LNM count; the LNM/LN ratio decreased to 0.027 (ypN2/ypN0 status to 0.06). In the Cox model for CSS, patients with a LARC (≥ 12 cm from av) showed an increased risk of events depending on CRM (+) status and upfront surgery (HR: 0.2; adjusted (adj) p = 0.005). In paired contrast tests, patients with CRM (+) status after upfront surgery were confirmed to have a higher risk for death from rectal cancer disease (HR: 3.8; adj p = 0.031). ypN0 status in patients with LARC (< 12 cm) resulted in prolonged OS (HR: 0.39; adj p < 0.001), likewise in LARC (≥ 12 cm) after preopCRT (HR: 1.7; adj p = 0.007) or upfront surgery (HR: 0.38; adj p = 0.29). DFS was prolonged in patients with ypN0 (HR: 0.41; adj p < 0.001). For carcinomas in the upper rectum, patients with a (y)pN0 status after upfront surgery (HR: 0.44; adj p = 0.041) as well as after preopCRT (HR: 0.25; adj p = 0.035) showed better DFS. Accordingly, contrast tests to CSS demonstrated an increased risk for N(+) patients (LARC < 12 cm) after preopCRT (HR: 0.24; adj p < 0.001) and for an upper LARC (≥ 12 cm) (HR: 0.011; adj p = 0.001. Patients with upper LARC, pN0 status, and upfront surgery had the highest risk of death from another cause (HR: 0.031; adj p = 0.008). Patients with stages ypUICC ≤ II (LARC < 12 cm) had longer OS (HR: 0.37; adj p < 0.001) vs. > II; this was also true for LARC in the upper rectum after preopCRT (HR: 0.16; adj p = 0.004). Patients with upper LARC and postsurgical stage pUICC ≤ II also showed longer OS (HR: 0.37; adj p = 0.018). In DFS contrast tests, patients with stages ypUICC ≤ II (LARC < 12 cm) had prolonged DFS (HR: 0.37; adj p < 0.001) vs. > II; this was also true for LARC in the upper rectum (≥ 12 cm) after preopCRT (HR: 0.22; adj p = 0.014). Patients with upfront surgery in upper LARC and status pUICC ≤ II also showed enhanced DFS (HR: 0.42; adj p = 0.024). Accordingly, contrast testing to CSS demonstrated a higher risk of dying from rectal cancer for stages > II with LARC in the lower (< 12 cm) (HR: 0.22; adj p < 0.001) and upper rectum (HR: 0.0096; adj p = 0.001). Patients with upper LARC (≥ 12 cm) and postsurgical stage > II also showed an increased risk of death from rectal cancer (HR: 0.029; adj p = 0.007). Conclusion: Assuming high-quality surgery and comprehensive (histo-)pathologic work-up of the specimen, surgeons and pathologists have key roles in MMT of LARC patients. Their close cooperation is indicative for prognosis assessment.
Keywords: rectal cancer; peri- and postoperative control; preoperative chemoradiotherapy; histopathological work-up; TME; PME
German
Zielsetzung: Wesentliche Voraussetzungen für die Rezidivfreiheit bei Patienten mit fortgeschrittenen Rektumkarzinomen (LARC, cUICC-II/-III Status) sind ein negativer (> 1 mm) CRM- und LK-Status sowie eine optimale Resektatqualität. Die prognostische Bedeutung dieser Variablen wird jedoch nach Einsatz einer Multimodaltherapie (MMT) ebenso kontrovers diskutiert wie der Stellenwert einer stan-dardisierten peri-/postoperativen Präparatbeurteilung. Methoden: Es werden die MMT-Ergebnisse bei 402 Teilnehmern (w: 32,8 %, m: 67,2 %; 64 J. im Median) der CAO/ARO/AIO-94- (n = 177), -04- (n = 127) und GAST-05-Studien (n = 98) dargestellt, die monozentrisch mit einer präoperativen, 5-FU-basierten Chemoradiotherapie (CRT) ± Oxaliplatin (OX) behandelt oder primär operiert worden waren. Die Vergleichsanalysen umfassen die Präparatbeurteilung, OP-Verfahren (TME vs. PME), diverse klinikopathologische Variablen sowie die LR- /FM-Raten. Mit Hilfe des Kaplan-Meier-Schätzers, Logrank-Tests, Cox-Regressionsanalysen, uni-/multivariablen Überlebenszeitmodellen sowie paarweisen Kontrasttests ist der Einfluss ausgewählter Parameter (z. B. des CRM-, LK- und (y)pUICC-Status) auf das Überleben geprüft worden. Ergebnisse: Eine optimale Resektatqualität wurde peri-/postoperativ in 80,4 % u. 78,7 % festgestellt; nach präopCRT (+ OX) betrug sie 82,5 % u. 77,8 % vs. 76,6 % u. 70,3 % (- OX). Ein negativer CRM-Status (> 1 mm) wurde in 87,8 % erreicht; nach primärer OP lag ein CRM(+)-Status (< 1 mm u. 1 mm) in 13,3 % u. 7,8 % vs. 2,7 % u. 2,3 % (nach präopCRT) vor. Die präopCRT führte zur Reduktion der LKM; der Quotient LKM/LK sank auf 0,027 (ypN2/ypN0-Status auf 0,06). Im multivariablen CSS-Cox-Modell hatten Patienten mit einem LARC (≥ 12 cm ab ACL) abhängig vom CRM(+) und der primären OP ein erhöhtes Ereignisrisiko (HR: 0,2; adjustiert p = 0,005). In den Kontrasttests zeigte sich für CRM(+) Patienten ein höheres Risiko, an dem Rektumkarzinom zu sterben (HR: 3,8; adj. p = 0,031). Ein ypN0-Status (vs. ypN1/2-Status) führte unabhängig von der Tumorlage zu einem längeren OS (HR: 0,39; adj. p < 0,001 u. (≥ 12 cm ab ACL) HR: 1,7; adj. p = 0,007); ebenso war das DFS verlängert (HR: 0,41; adj. p < 0,001). Bei Karzinomen im oberen Rektum (≥ 12 cm) hatten Patienten mit (y)pN0-Status nach primärer OP (HR: 0,44; adj. p = 0,041) u. präopCRT (HR: 0,25; adj. p = 0,035) ein besseres DFS. CSS-Kontrasttests demonstrierten für Patienten mit einer LARC-Lokalisation < 12 cm u. einem ypN(+) -Status ein deutlich erhöhtes Sterberisiko (HR: 0,24; adj. p < 0,001); dies galt auch für Patienten mit einem LARC im oberen Rektum (HR: 0,011; adj. p = 0,001). Patienten mit einem LARC (≥ 12 cm ab ACL) u. pN0-Status hatten nach primärer OP das höchste Risiko an einer anderen Ursache zu sterben (HR: 0,031; adj. p = 0,008). Patienten mit den Stadien ypUICC ≤ II zeigten ein längeres OS (HR: 0,37; adj. p < 0,001) vs. > II; dies galt auch für Patienten mit einem LARC im oberen Rektum (HR: 0,16; adj. p = 0,004). Primär operierte Patienten mit einem LARC im oberen Rektum und pUICC-Status ≤ II hatten ebenfalls ein längeres OS (HR: 0,37; adj. p = 0,018). In den Kontrasttests zum DFS ergab sich für Patienten mit den Stadien ≤ II ein längeres DFS (HR: 0,37; adj. p < 0,001) vs. ypUICC > II; dies galt auch für LARC im oberen Rektum (HR: 0,22; adj. p = 0,014). Patienten mit einem primär operierten LARC im oberen Rektum und Stadium ≤ II hatten ebenfalls ein längeres DFS (HR: 0,42; adj. p = 0,024). Die CSS-Kontrasttests zeigten ein höheres, Rektumkarzinom-spezifisches Sterberisiko für Patienten der Stadien ypUICC > II (< 12 cm ab ACL; HR: 0,22; adj. p < 0,001) unabhängig von der Tumorlage (≥ 12 cm ab ACL; HR: 0,0096; adj. p = 0,001). Primär operierte Patienten (LARC: ≥ 12 cm ab ACL) mit einem Stadium > II wiesen ebenfalls ein erhöhtes Karzinom-spezifisches Sterberisiko auf (HR: 0,029; adj. p = 0,007). Schlussfolgerungen: Unter der Voraussetzung einer qualitativ hochwertigen OP und (histo-)pathologischen Präparataufarbeitung haben Viszeralchirurgen und Pathologen Schlüsselfunktionen in der MMT von LARC-Patienten. Die standardisiert durchgeführte peri-/postoperative Qualitätskontrolle verbessert nicht nur die interdisziplinäre Kooperation, sondern ermöglicht valide Abschlussbefunde nach der TNM-/UICC-Klassifikation. Dieser ist die Grundlage für weitere Therapieentscheidungen und wegweisend für die Prognoseabschätzung.
Schlagwörter: Karzinome des Rektums; Peri- und postoperative Qualitätssicherung; (histo-)pathologische Aufarbeitung; TME; PME
