Die Rekonstruktion von Skalpdefekten unterschiedlicher Genese unter Zuhilfenahme lokaler und regionaler Lappenplastiken - Eine retrospektive Fallstudie der Jahre 2010-2021

The reconstruction of scalp defects of various origins using local and regional flap plasty - A retrospective case study from 2010-2021

by Julian Daugardt
Doctoral thesis
Date of Examination:2024-08-30
Date of issue:2024-08-28
Advisor:Dr. Adam Stepniewski
Referee:Dr. Adam Stepniewski
Referee:Prof. Dr. Bawarjan Schatlo
Persistent Address: http://dx.doi.org/10.53846/goediss-10687

 

 

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Abstract

English

Background and research question Defects of the scalp are not only a cosmetic problem; intracranial structures protected by the scalp and the skull bone itself are also at risk. Causes include trauma, tumor excisions, wound healing disorders in the course of tumor therapies or after previous operations, radiation necrosis, disfiguring scars, thermal or electrical burns and alopecia. When planning the reconstruction, patient-specific factors must be recorded and included in the therapy. These include comorbidities such as diabetes mellitus, nicotine consumption, age, previous chemotherapy or radiotherapy with resulting skin changes, but also previous operations with scarring, all of which increase the likelihood of post-operative wound healing disorders and may necessitate a revision (Desai et al. 2015). Medical advances in the field of reconstructive surgery require precise knowledge of the anatomy of the scalp. This includes the vascular supply, the course of nerves, the arrangement of the individual skin layers in the scalp area and their morphological characteristics (Tolhurst et al. 1991). The wide range of therapeutic methods can be illustrated in the model of the reconstructive ladder. This originally consisted of four stages: primary wound closure, skin grafting, local flap plasty and distant flap plasty. The ladder has been repeatedly modified in the course of medical development. The basic concept is that optimal wound closure should be performed using the simplest available method of the ladder and, if necessary, progressing along it (Janis et al. 2011). However, as reconstructive surgery not only restores tissue continuity but also form and function, Gottlieb and Krieger introduced the concept of the reconstructive elevator in 1994. They postulate abandoning sequential thinking in favor of a creative parallel approach. The possibility of skipping one stage allows surgeons to choose freely from all surgical methods of modern medicine in order to ensure treatment that is individually tailored to the patient. In contrast to the staged model, all aspects of reconstructive surgery are considered in order to restore optimal form and function (Gottlieb, Krieger 1994). Methods and approach For this retrospective, anonymized study, a search was conducted in the archives of the University Medical Center Göttingen. The electronic databases, conventional patient files and the image archive were analyzed. Only patients who were treated for scalp defects using local or regional flap surgery between 2010 and 2021 were included. These are defects of various origins, those that occurred primarily or secondarily in the course of tumor therapies, but also defects that occurred due to traumatic events. In addition to the cause of the defect, the data were evaluated with regard to patient age and gender, comorbidities such as diabetes mellitus, duration of hospitalization, complications, necessary revisions and defect size. A weakness of our study was the incomplete determination of defect size. This was due to the fact that defect sizes were often not documented and had to be reconstructed using the image archive. This was not possible retrospectively in all cases. Aim of this study Scalp defects continue to pose a major challenge for reconstructive surgery. The special anatomical conditions and the numerous treatment options make the surgeon's work particularly challenging (Leedy et al. 2005; Gundeslioglu et al. 2012; Mueller et al. 2012; Desai et al. 2015). Against this background, our aim was to demonstrate that local flap plasty offers a safe and low-risk option for surgical treatment of different defect sizes. To this end, we examined and analyzed the 39 cases of our patient cohort who underwent defect reconstruction in the scalp area at the Department of Trauma Surgery, Orthopaedics and Plastic Surgery at the University Medical Center Göttingen. In all cases, complete and sufficient defect coverage was achieved using local flap plasty. The surgical indications or underlying disease entities, the different local flap techniques, the defect sizes and localizations as well as the respective operation duration were analyzed for differences in the mean hospitalization time and a possible connection to postoperative complications. In addition, we analyzed the cases in which complications occurred and all comorbidities of the patients as well as radiotherapy performed in the defect area in the medical history were also taken into account. Results and observations In our study, we were able to show that there was no significantly higher complication rate within the groups of disease entity, defect size and type of local flap plasty. There was also no significant difference in the length of hospitalization between these groups. In our patient population, adequate defect coverage was achieved in every case using local flap plasty. The rate of minor and major complications was consistent with other study results. Interestingly, a longer operation time did not increase the occurrence of complications in our study. Other publications did show that the longer the duration of surgery, the higher the probability of postoperative events. With regard to hospitalization duration, we found that patients with complications, patients who had undergone radiotherapy prior to surgery or who suffered from one or more comorbidities stayed in hospital significantly longer. Conclusion The aim of any reconstruction in the area of the scalp should always be a functional and esthetically pleasing restoration. In order to be able to realize this demanding project, precise knowledge of the anatomical conditions and consideration of individual patient aspects are essential for the surgeon. After analyzing the data collected in this study and the current literature, we have come to the conclusion that the use of local flap plasty is the safest surgical method with the most cosmetically appealing results if good preoperative planning is carried out. The risk of complications and revision surgery as well as the subsequent hospitalization time required can be classified as lower compared to more extensive treatment options. In our experience, local flap plasty can be widely used due to the extensive vascularization of the scalp and the treatment of larger defects of up to 80 cm² can also be guaranteed.
Keywords: scalp defects; local flap surgery; reconstructiv surgery; wound treatment

German

Hintergrund und Fragestellung Defekte des Skalps stellen nicht nur ein kosmetisches Problem dar, es werden auch durch den Skalp geschützte intrakranielle Strukturen sowie der Schädelknochen selbst gefährdet. Ursächlich sind unter anderem Traumata, Tumorexzisionen, Wundheilungsstörungen im Verlauf von Tumortherapien oder nach vorherigen Operationen, Strahlennekrosen, entstellende Narben, thermische oder elektrische Verbrennungen und Alopezie. Für die Planung der Rekonstruktion müssen patientenindividuelle Faktoren erfasst und in die Therapie mit einbezogen werden. Hierzu gehören Komorbiditäten wie ein Diabetes mellitus, Nikotinkonsum, Alter, vorherige Chemotherapie oder Bestrahlungen mit daraus resultierenden Hautveränderungen, aber auch vorherige Operationen mit Narbenbildung, die alle die Wahrscheinlichkeit einer post-operativen Wundheilungsstörung erhöhen und eine Revision erforderlich machen können (Desai et al. 2015). Der medizinische Fortschritt im Bereich der rekonstruktiven Chirurgie setzt genaue Kenntnisse der Anatomie des Skalps voraus. Hierzu zählt die vaskuläre Versorgung, der Verlauf von Nerven, die Anordnung der einzelnen Hautschichten im Skalpbereich, sowie deren morphologische Besonderheiten (Tolhurst et al. 1991). Die breite Auswahl an therapeutischen Methoden lässt sich im Modell der rekonstruktiven Stufenleiter veranschaulichen. Diese bestand ursprünglich aus vier Stufen: dem primären Wundverschluss, der Hauttransplantation, lokalen Lappenplastiken und Fernlappenplastiken. Die Stufenleiter wurde im Zuge der medizinischen Weiterentwicklung immer wieder modifiziert. Das Grundkonzept besteht daraus, dass der optimale Wundverschluss möglichst mit der einfachsten zur Verfügung stehenden Methode der Stufenleiter durchgeführt werden sollte und falls nötig entlang dieser fortschreitet (Janis et al. 2011). Da die rekonstruktive Chirurgie aber nicht nur die Gewebekontinuität wiederherstellt, sondern auch die Form und Funktion, stellten Gottlieb und Krieger 1994 das Konzept des rekonstruktiven Aufzugs vor. Sie postulieren, das sequenzielle Denken zugunsten eines kreativen parallelen Vorgehens zu verlassen. Die Möglichkeit des Überspringens einer Stufe erlaubt es Chirurgen und Chirurginnen aus allen operativen Methoden der modernen Medizin frei zu wählen, um eine auf den Patienten individuell zugeschnittene Behandlung zu gewährleisten. So werden im Gegensatz zum Stufenmodell alle Aspekte der rekonstruktiven Chirurgie zur Wiederherstellung einer optimalen Form und Funktion bedacht (Gottlieb, Krieger 1994). Methoden und Herangehensweise Für diese retrospektive, anonymisierte Studie wurde eine Recherche im Archiv der Universitätsmedizin Göttingen durchgeführt. Dabei wurden die elektronischen Datenbanken, konventionellen Patientenakten sowie das Bildarchiv analysiert. Es wurden nur Patienten und Patientinnen einbezogen, die zwischen 2010 und 2021 wegen Skalpdefekten mittels lokaler oder regionaler Lappenplastik behandelt wurden. Hierbei handelt es sich um Defekte unterschiedlicher Genese, solche, die primär oder sekundär im Verlauf von Tumortherapien entstanden sind, aber auch um Defekte, zu denen es aufgrund traumatischer Ereignisse gekommen ist. Neben der Defektursache wurden die Daten im Hinblick auf Patientenalter und Geschlecht, Komorbiditäten wie zum Beispiel Diabetes mellitus, Hospitalisierungsdauer, Komplikationen, notwendiger Revisionen und Defektgröße ausgewertet. Eine Schwäche unserer Studie lag in der unvollständigen Bestimmung der Defektgröße. Dies lag daran, dass Defektgrößen häufig nicht dokumentiert wurden und anhand des Bildarchives rekonstruiert werden mussten. Dies war retrospektiv nicht in allen Fällen möglich. Ziel dieser Arbeit Skalpdefekte stellen nach wie vor eine große Herausforderung für die rekonstruktive Chirurgie dar. Die besonderen anatomischen Gegebenheiten sowie die zahlreichen Therapieoptionen machen die Arbeit des Operateurs besonders herausfordernd (Leedy et al. 2005; Gundeslioglu et al. 2012; Mueller et al. 2012; Desai et al. 2015). Vor diesem Hintergrund war es unser Ziel, darzustellen, dass lokale Lappenplastiken bei unterschiedlichen Defektgrößen eine sichere und risikoarme Möglichkeit der operativen Versorgung bieten. Hierfür wurden die 39 Fälle unseres Patientenkollektivs untersucht und analysiert, die eine Defektrekonstruktion im Skalpbereich in der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Plastische Chirurgie der Universitätsmedizin Göttingen erhalten haben. In allen Fällen konnte mithilfe lokaler Lappenplastiken eine komplette und suffiziente Defektdeckung erreicht werden. Die Operationsindikationen bzw. zugrundeliegenden Krankheitsentitäten, die unterschiedlichen lokalen Lappentechniken, die Defektgrößen und -lokalisationen sowie die jeweilige Operationsdauer wurden auf Unterschiede der mittleren Hospitalisierungsdauer und einen möglichen Zusammenhang zu postoperativ auftretenden Komplikationen hin analysiert. Zusätzlich haben wir die Fälle, in denen Komplikationen auftraten ausgewertet und es wurden ebenfalls alle Komorbiditäten der Patienten sowie eine in der medizinischen Vorgeschichte durchgeführte Radiotherapie im Defektgebiet berücksichtigt. Ergebnisse und Beobachtungen Im Rahmen unserer Studie konnten wir zeigen, dass es keine signifikant höhere Komplikationsrate innerhalb der Gruppen Krankheitsentität, Defektgröße und der Art der lokalen Lappenplastik gab. Zwischen diesen Gruppen konnte auch kein signifikanter Unterschied im Hinblick auf die Hospitalisierungsdauer gesehen werden. In unserem Patientenkollektiv konnte in jedem Fall eine suffiziente Defektdeckung mittels lokaler Lappenplastik erreicht werden. Die Rate an Minor- und Majorkomplikationen stimmte mit der anderer Studienergebnisse überein. Interessanterweise steigerte eine längere Operationsdauer in unserer Untersuchung nicht das Auftreten von Komplikationen. Andere Publikationen zeigten sehr wohl, dass mit zunehmender Operationsdauer auch die Wahrscheinlichkeit für postoperative Ereignisse steigt. Hinsichtlich der Hospitalisierungsdauer konnten wir sehen, dass Patienten mit Komplikationen, Patienten, die im Vorfeld einer Bestrahlung zugeführt wurden oder unter einer oder mehreren Komorbiditäten litten, signifikant länger im Krankenhaus verblieben. Schlussfolgerung Das Ziel einer jeden Rekonstruktion im Bereich des Skalps sollte immer die funktionelle und ästhetisch ansprechende Wiederherstellung sein. Um dieses anspruchsvolle Vorhaben realisieren zu können, ist die genaue Kenntnis der anatomischen Gegebenheiten sowie die Berücksichtigung individueller Patientenaspekte für den Chirurgen essenziell. Nach Analyse, der im Rahmen dieser Studie erhobenen Daten und der aktuellen Literatur kommen wir zu dem Ergebnis, dass die Anwendung lokaler Lappenplastiken bei guter präoperativer Planung die sicherste Operationsmethode mit den kosmetisch ansprechendsten Ergebnissen darstellt. Das Risiko für Komplikationen und Revisionseingriffe sowie die anschließend notwendige Hospitalisierungszeit ist im Vergleich zu ausgedehnteren Therapieoptionen als geringer einzustufen. Unserer Erfahrung nach können lokale Lappenplastiken aufgrund der ausgedehnten Vaskularisierung des Skalps breit eingesetzt werden und auch die Versorgung von größeren Defekten bis zu 80 cm² kann gewährleisten werden.