Evaluation der Standard Operating Procedure für das Leitsymptom „Abdominelle Schmerzen” in der Klinischen Akut- und Notfallmedizin
Evaluation of the standard operating procedure for the leading symptom ‘abdominal pain’ in clinical acute and emergency medicine
by Julian Wahle
Date of Examination:2024-11-20
Date of issue:2024-10-11
Advisor:Prof. Dr. Sabine Blaschke-Steinbrecher
Referee:Prof. Dr. Sabine Blaschke-Steinbrecher
Referee:Prof. Dr. Volker Ellenrieder
Referee:Prof. Dr. Margarete Schön
Files in this item
Name:Dissertation_Wahle_Julian_eDiss.pdf
Size:1.77Mb
Format:PDF
These files are not accessible until the state exam has been completed.
Abstract
English
The leading symptom ‘abdominal pain’ is one of the most common reasons for patient presentation in German emergency departments. It is not only gaining in importance due to its heterogeneity of differential diagnoses and specialist disciplines involved, but also in economic relevance due to the multitude of diagnostic options. By implementing standard operating procedures (SOPs) as a means of quality management, this leading symptom is to be addressed in an evidence-based and resource-orientated manner. In this monocentric, retrospective study, n = 763 patients were examined who were admitted to the Central Emergency Department (ED) of the University Medical Centre Göttingen with the leading symptom ‘abdominal pain’ between 01.01.2021 and 31.12.2021. In addition to the characterisation of the overall collective, a detailed analysis of the diagnoses gastritis (n = 115; 15.1 %), gastroenteritis (n = 33; 4.3 %), cholelithiasis (n = 63; 8.3 %), pancreatitis (n = 33; 4.3 %), subileus/ileus (n = 24; 3.1 %) and sepsis (n = 13; 1.7 %) - which are the most frequent and sometimes most serious discharge and hospital main diagnoses of the studies - was carried out. These were the most frequent and sometimes most serious main discharge or hospitalisation diagnoses in the study population - as reference diagnoses for subsequent outpatient or inpatient care. In addition, an evaluation of the individual items of the SOP for the main symptom ‘abdominal pain’ and their adherence in actual care at the University Medical Centre Göttingen was carried out. This focused on the analysis of SOP adherence with regard to the outpatient or inpatient treatment type of the patients and in relation to the subgroups. When analysing SOP adherence and creating the diagnostic profiles of the subgroups, the focus was on vital signs, addiction history, vegetative history, pain history, physical examination and further emergency diagnostics with ECG, abdominal sonography and CT scan of the abdomen. With regard to laboratory analysis and microbiological diagnostics, selected blood parameters, urine status and sediment as well as the performance of blood, stool and urine cultures were examined. It was shown that the frequently published epidemiological data on patients with the leading symptom ‘abdominal pain’ in clinical acute and emergency medicine are also valid in Göttingen. An average length of stay in the ED of 4 hours and 3 minutes (SD: ± 141.6 minutes) in the outpatient setting and 13 hours and 49 minutes (SD: ± 748.6 minutes) in the inpatient setting illustrates the comprehensive care and diagnostic spectrum of patients with abdominal pain, which required a total of 483 consultation services from 14 specialist departments. With regard to the subgroup diagnoses, significant differences were demonstrated in the determination of oxygen saturation (p < 0.001), heart rate (p < 0.001) and body temperature (p = 0.026) as well as the subsequent calculation of the qSOFA score (p = 0.006). In addition, a significant difference in stool changes (p < 0.001) was shown. With regard to the abdominal examination, the inspection (p < 0.001) and auscultation (p < 0.001) revealed significant differences between the findings. In the selected blood analysis parameters, the determination of creatinine (p = 0.02) and the inflammation parameters CRP (p < 0.001) and procalcitonin (p = 0.002) showed significant differences. This was also found for the pH value (p = 0.029), lactate (p = 0.008), oxygen (p = 0.012) and carbon dioxide partial pressure (p = 0.001) as well as bicarbonate (p < 0.001) and base excess (p < 0.001) in the venous blood gas analysis. Based on the findings, profiles of the subgroups were created and compared with each other. This study thus confirms the differential diagnostic value of the individual variables specified by the SOP. There was a significant difference in SOP adherence between the outpatient and inpatient groups of patients when recording vital signs (respiratory rate: p < 0.001; heart rate: p = 0.04; blood pressure: p = 0.014; GCS: p = 0.049) and medical history (addiction history: p < 0.001; VAS: p = 0.027; type of pain: p < 0.001). There were also significant differences in further emergency diagnostics (ECG: p < 0.001; CT abdomen: p < 0.001; blood analysis: p = 0.003; blood gas analysis: p < 0.001; culture tests: p < 0.001). The present study shows that despite an overall high adherence to the standard operating procedure of 87.7-100.0% in the sub-aspects and a low overall proportion of the diagnosis ‘non-specific abdominal pain’ of 13.6% (outpatient: 21.3 %; inpatient: 3.6 %), there is still a need for action to apply the SOP more strictly in the collection of the GCS (38.9 %), the addiction history (48.2 %), the VAS (58.7 %), the ECG diagnostics (69.2 %) and the urine analysis (urine status: 55.2 %; urine sediment: 51.4 %). The SOP itself, its application and the quality of documentation must be optimised through re-evaluations, and (non-)medical staff must be motivated through training and feedback systems to implement the SOP stringently against the background of the highest possible quality of structure, processes and results.
Keywords: abdominal pain; leading symptom; standard operating procedure; interdisciplinary care; emergency department
German
Das Leitsymptom „Abdominelle Schmerzen“ zählt zu den häufigsten Vorstellungsgründen der Patient*innen in deutschen Notaufnahmen. Es erlangt nicht nur durch seine Heterogenität an Differentialdiagnosen und beteiligten Fachdisziplinen an Bedeutung, sondern aufgrund der Vielzahl an diagnostischen Möglichkeiten auch an ökonomischer Relevanz. Durch die Implementierung von Standard Operating Procedures (SOPs) als Mittel des Qualitätsmanagements soll diesem Leitsymptom evidenzbasiert und ressourcenorientierend begegnet werden. In dieser monozentrischen, retrospektiven Studie wurden n = 763 Patient*innen untersucht, die im Zeitraum 01.01.2021 bis 31.12.2021 in der Zentralen Notaufnahme (ZNA) der Universitätsmedizin Göttingen mit dem Leitsymptom „Abdominelle Schmerzen“ aufgenommen wurden. Neben der Charakterisierung des Gesamtkollektivs erfolgte eine detaillierte Analyse der Diagnosen Gastritis (n = 115; 15,1 %), Gastroenteritis (n = 33; 4,3 %), Cholelithiasis (n = 63; 8,3 %), Pankreatitis (n = 33; 4,3 %), Subileus/Ileus (n = 24; 3,1 %) und Sepsis (n = 13; 1,7 %) – welche die häufigsten und mitunter schwerwiegendsten Entlass- bzw. Krankenhaushauptdiagnosen der Studienpopulation darstellten – als Referenzdiagnosen für die sich anschließende ambulante oder stationäre Versorgung. Darüber hinaus erfolgte eine Evaluation der einzelnen Items der SOP für das Leitsymptom „Abdominelle Schmerzen“ sowie deren Adhärenz in der tatsächlichen Versorgung in der ZNA der Universitätsmedizin Göttingen. Diese fokussierte die Analyse der SOP-Adhärenz hinsichtlich der ambulanten bzw. stationären Behandlungsart der Patient*innen sowie in Bezug auf die Subgruppen. Schwerpunktmäßig wurden sowohl bei Analyse der SOP-Adhärenz, als auch bei der Erstellung der Diagnose-Profile der Subgruppen, die Vitalparameter, die Suchtanamnese, die vegetative Anamnese sowie die Schmerzanamnese, die körperliche Untersuchung und die weiterführende Notfalldiagnostik mit 12-Kanal-EKG, Sonografie des Abdomens sowie CT-Untersuchung des Abdomens ausgewertet. Bezüglich der Laboranalytik und der mikrobiologischen Diagnostik wurden ausgewählte Blutparameter, der Urinstatus und das -sediment sowie die Durchführung von Blut-, Stuhl- und Urinkulturen untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass die oftmals publizierten epidemiologischen Daten zu Patient*innen mit dem Leitsymptom „Abdominelle Schmerzen“ in der Klinischen Akut- und Notfallmedizin auch in Göttingen Gültigkeit haben. Eine ZNA-Verweildauer von durchschnittlich 4 Stunden und 3 Minuten (SD: ± 141,6 Minuten) im ambulanten und 13 Stunden und 49 Minuten (SD: ± 748,6 Minuten) im stationären Setting verdeutlicht das umfassende Versorgungs- und Diagnostikspektrum der Patient*innen mit abdominellen Schmerzen, welches insgesamt eine Durchführung von 483 Konsilleistungen von 14 Fachabteilungen beanspruchte. In Bezug auf die Subgruppen-Diagnosen wurden signifikante Unterschiede bei der Bestimmung der Sauerstoffsättigung (p < 0,001), der Herzfrequenz (p < 0,001) und der Körpertemperatur (p = 0,026) sowie der nachträglichen Berechnung des qSOFA-Scores (p = 0,006) nachgewiesen. Darüber hinaus konnte ein signifikanter Unterschied bei den Stuhlveränderungen (p < 0,001) gezeigt werden. Bezüglich der Untersuchung des Abdomens ergaben die Inspektion (p < 0,001) und die Auskultation (p < 0,001) signifikante Unterschiede zwischen den Angaben der Befunde. Bei den ausgewählten Parametern der Blutanalytik zeigte die Bestimmung des Kreatinins (p = 0,02) sowie der Entzündungsparameter CRP (p < 0,001) und Procalcitonin (p = 0,002) signifikante Differenzen. Auch für den pH-Wert (p = 0,029), das Laktat (p = 0,008), den Sauerstoff- (p = 0,012) und Kohlenstoffdioxidpartialdruck (p = 0,001) sowie das Bikarbonat (p < 0,001) und den Base Excess (p < 0,001) konnte dies in der venösen Blutgasanalyse herausgestellt werden. Auf Basis der Untersuchungsbefunde wurden Profile der Subgruppen erstellt und miteinander verglichen. Somit bestätigt diese Studie den differentialdiagnostischen Stellenwert der einzelnen – durch die SOP vorgegebenen – Variablen. Auffallend war ein signifikanter Unterschied in der SOP-Adhärenz zwischen dem ambulanten sowie stationären Kollektiv der Patient*innen bei der Erfassung der Vitalparameter (Atemfrequenz: p < 0,001; Herzfrequenz: p = 0,04; Blutdruck: p = 0,014; GCS: p = 0,049) und der Anamnese (Suchtanamnese: p < 0,001; VAS: p = 0,027; Schmerzart: p < 0,001). Auch bei der weiteren Notfalldiagnostik (12-Kanal-EKG: p < 0,001; CT-Abdomen: p < 0,001; Blutanalyse: p = 0,003; Blutgasanalyse: p < 0,001; Kulturuntersuchungen: p < 0,001) ergaben sich signifikante Unterschiede. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass trotz einer insgesamt hohen Adhärenz der Standard Operating Procedure im Rahmen von 87,7– 100,0 % in den Teilaspekten und einem niedrigen Gesamtanteil der Diagnose „Unspezifische Bauchschmerzen“ von 13,6 % (ambulant: 21,3 %; stationär: 3,6 %) weiterhin ein Handlungsbedarf zur strikteren Anwendung der SOP in der Erhebung der GCS (38,9 %), der Suchtanamnese (48,2 %), der VAS (58,7 %), der EKG-Diagnostik (69,2 %) sowie der Urinanalytik (Urinstatus: 55,2 %; Urinsediment: 51,4 %) besteht. Es gilt, die SOP selbst, als auch deren Anwendung sowie die Dokumentationsqualität durch Re-Evaluationen zu optimieren sowie das (nicht-)ärztliche Personal durch Schulungen und Feedbacksysteme zu einer stringenten SOP-Umsetzung vor dem Hintergrund einer größtmöglichen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu motivieren.
Schlagwörter: Abdominelle Schmerzen; Leitsymptom; Standardarbeitsanweisung; Interdisziplinäre Versorgung; Notaufnahme