Stellenwert der systematischen Lymphonodektomie beim Endometriumkarzinom an der Universitätsmedizin Göttingen 1998–2019

by Werner Rath
Doctoral thesis
Date of Examination:2024-11-12
Date of issue:2024-10-14
Advisor:Prof. Dr. Günter Emons
Referee:Prof. Dr. Günter Emons
Referee:Prof. Dr. Lutz Trojan
Persistent Address: http://dx.doi.org/10.53846/goediss-10803

 

 

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Abstract

English

This retrospective cohort study is based on the data of 152 patients with endometrial cancer, who underwent systematic lymphadenectomy at the Department of Obstetrics and Gynecology University Hospital Göttingen between January 1998 and December 2019. The aim of the study was to evaluate the frequency of lymph node metastasis in different risk groups and to examine German guideline recommendations regarding lymphadenectomy, which had multiply changed during the observation period. Due to the lack of evidence of the therapeutic benefit of systemic lymphadenectomy and the good prognosis of the disease the German S1-Guidelines between 1998 and 2008 did not recommend lymphadenectomy in low-risk cases and early stages of the disease, however, most of larger hospitals performed lymphadenectomy in these cases. This guideline recommendation was omitted in 2008. Due to the potential therapeutic benefit lymphadenectomy was recommended later in preferably all cases of endometrial cancer. In patients with stages Ia and Ib and low or moderate grade of malignancy lymphadenectomy was considered optional, however, university hospitals conducted lymphadenectomy routinely in most of these cases. Shortly afterwards, the results of two large randomized and controlled trials have shown no benefit of systemic lymphadenectomy regarding the overall survival and the recurrence-free survival. Consequently, the German Guideline 2013 did not longer recommend lymphadenectomy in low-risk carcinoma. The average age of patients in our cohort was 61.8 +/- 9.9 years (median: 63 years, range: 50-81 years). At the time of diagnosis two-thirds of patients were between 50 and 70 years. The first symptom of the disease was postmenopausal bleeding in 81% of the patients. The most frequent histopathological diagnosis was endometroid adenocarcinoma (type I- carcinoma; 77%) followed by serous adenocarcinoma (type II-carcinoma; 14.5%). Complications associated with systemic lymphadenectomy were observed in 38% of patients, in particular, wound healing disorders (n = 14) and lymphocele (n = 12). The percentage distribution of patients according to the guidelines-oriented risk Stratification for systematic lymphadenectomy was as follows: 51% in the high-risk cohort (type I endometrial cancer pTIb, G3, pT2-4 M0 G 1-3 and type II endometrial cancer), 23% in the intermediate-risk group (type I endometrial cancer pT1a, G3 and pT1b, G 1/2) and 26% in the low-risk group (type I endometrial cancer pT1a, G1/2). Suspicious lymph nodes were found in 2.5 % of women in the low risk, in 9% of women in the Intermediate-risk and in 36% of women in high-risk group. The 5-year overall survival was 90% in the low-risk, 80% in the intermediate-risk and 60% in the high-risk group. Considering the high-risk group there were significant differences. In the 5- year overall survival between the different histopathological entities: 75% in cases of type I endometrial cancer pT1b G3 and 25% in cases of type I endometrial cancer pT3a G 1-3. Our study agrees with present recommendations regarding the application of systemic lymphadenectomy in women with high-risk endometrial cancer, since lymph node metastasis were detected in 36% of these cases. Whether systemic lymphadenectomy may lead to an improvement of prognosis, is subject of current randomized and controlled trials Since nearly 9% of lymph node metastasis were found in the intermediate-risk group of our study, the optional recommendation of the current guideline to perform systemic lymphadenectomy may be justified. The only 2.5% of lymph node metastasis in our low-risk cohort may support the recommendation of the current German guideline to abstain from systemic lymphadenectomy in these cases.
Keywords: enometrial carcinoma; lymphadenectomy

German

Die Basis für diese retrospektive Kohortenstudie stellten die Daten von 152 Patientinnen mit Endometriumkarzinom dar, bei denen zwischen Januar 1998 und Dezember 2019 in der Frauenklinik der Universitätsmedizin Göttingen eine systematische Lymphonodektomie durchgeführt worden war. Ziel der Studie war eine Analyse der Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen in den verschiedenen Risikogruppen und damit verbunden eine Überprüfung der verschiedenen Empfehlungen der deutschen Leitlinien in Bezug auf die Durchführung einer systematischen Lymphonodektomie, die sich in diesem Zeitraum mehrfach änderten. Zwischen 1999 und 2008 wurde in der S1-Leitlinie aufgrund der bis dato nicht eindeutigen Evidenz zum therapeutischen Nutzen der systematischen Lymphonodektomie bei gleichzeitig zumeist guter Prognose der Erkrankung keine Lymphonodektomie bei „low risk“-Tumoren in frühen Stadien empfohlen, aber von den meisten größeren Kliniken durchgeführt. 2008 wurde diese Empfehlung verlassen. Aufgrund des möglicherweise doch vorhandenen therapeutischen Nutzens wurde die Lymphonodektomie fortan in möglichst allen Fällen empfohlen. Für Tumore des Stadiums Ia und Ib mit niedrigem oder mittlerem Malignitätsgrad wurde die Lymphonodektomie als fakultativ beschrieben, jedoch wurde diese in universitären Zentren in den meisten Fällen durchgeführt. Kurz darauf erschienen die Ergebnisse zweier großer randomisierter kontrollierter Studien, die keinen Vorteil der Lymphadenektomie hinsichtlich des Gesamtüberlebens und des rezidivfreien Überlebens zeigen konnten). Ab der darauffolgenden Aktualisierung der Leitlinie in 2013 wurde die Lymphadenektomie für „low risk“-Tumore daher nicht länger empfohlen. Der Altersdurchschnitt in der Kohorte lag bei 61,8 ± 9,9 Jahren, bei einem Median von 63 Jahren und einer Spannbreite von 30 bis 81 Jahren. Zwei Drittel des Kollektivs waren zwischen 50 und 70 Jahre alt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Das erste Symptom der Tumorerkrankung stellte bei 81 % der Frauen die postmenopausale Blutung dar. Die häufigste hiatopathologische Diagnose im Kollektiv war das endometrioide Adenokarzinom (Typ-I-Karzinom) (77 %) und die zweithäufigste Tumorentität war das seröse Adenokarzinom (Typ-II-Karzinom) (14,5 %). Komplikationen nach systematischer Lymphonodektomie tra- ten bei 38 % der Frauen auf, wobei Wundheilungsstörungen (n = 14) und Lymphozele (n = 12) die häufigsten Probleme darstellten. Die prozentuale Verteilung der Patientinnen entsprechend der Risikogruppen für die systematische Lymphonodektomie entsprechend der Leitlinie war wie folgt: 51 % in der „high risk“-Kohorte (Typ-I-Endometriumkarzinom pT1b, G3, pT2-pT4 M0 G1-3 und Typ-II-Endometriumkarzinom), 23 % in der „intermediate risk“-Gruppe (Typ-I- Endometriumkarzinom pT1a, G3 und pT1b, G1/2) und 26 % in der „low risk“- Gruppe (Typ-I-Endometriumkarzinom pT1a, G1/2). Auffällige Lymphknoten wurden bei 2 % der Frauen in der „low risk“-Gruppe, bei 9 % der Patientinnen in der „intermediate risk“-Gruppe und 36 % der Frauen in der „high risk“-Gruppe registriert. Die Fünf-Jahres-Gesamtüberlebensraten lagen für Frauen mit „low risk“-Tumoren bei 90 % und bei Patientinnen mit „intermediate risk“-Tumoren bei 80 %. Bei den Patientinnen in der Gruppe mit „high risk“-Tumoren fiel die Fünf-Jahres- Überlebensrate mit 60 % am niedrigsten aus. Innerhalb der „high risk“-Gruppe zeigten sich deutliche Unterschiede bezüglich der Fünf-Jahres-Überlebensraten zwischen den einzelnen histopathologischen Befunden mit Raten zwischen 75 % für das Typ-I-Endometriumkarzinom pT1b, G3 und 25 % bei Frauen mit dem Typ-I- Endometriumkarzinom pT3a, G1-3. Diese Studie bestätigt die bisherige Empfehlung zur Durchführung der systematischen Lymphonodektomie bei „high risk“-Endometriumkarzinomen, da in 36 % der untersuchten Fälle Lymphknotenmetastasen gefunden und entfernt wurden. Ob dies auch zu einer Verbesserung der Prognose führt, wird allerdings zurzeit noch durch randomisierte und kontrollierte Studien geprüft. In der „intermediate risk“- Gruppe fand die vorliegende Studie in knapp 9 % Lymphknotenmetastasen, so dass die „kann“-Empfehlung der aktuellen Leitlinienversion gerechtfertigt erscheint. Dass in der „low risk“-Gruppe nur in 2,5 % der untersuchten Fälle positive Lymphknoten detektiert wurden, bestätigt die Empfehlungen der deutschen Leitlinienkommission, in diesen Fällen keine Lymphonodektomie durchzuführen.
 
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