Ökonomische Relevanz von Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion und der Einfluss einer Therapie mit Spironolacton. Ergebnisse der prospektiven, randomisierten und placebo- kontrollierten ALDO-DHF-Studie

Economic burden of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) and the effect of a therapy with spironolactone. Results of the multicentre, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled ALDO-DHF trial.

by Ludwig Dettmann
Doctoral thesis
Date of Examination:2018-06-14
Date of issue:2018-06-14
Advisor:Prof. Dr. Frank Edelmann
Referee:Prof. Dr. Eva Hummers-Pradier
Referee:Prof. Dr. Thomas Meyer
Persistent Address: http://dx.doi.org/10.53846/goediss-6899

 

 

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Abstract

English

Approximately half of the patients with congestive heart failure have a preserved ejection fraction (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF). It has become a common condition with increasing importance due to new research results that show an elevated mortality, morbidity and limited quality of life. In contrast to heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) there is very poor data for Germany that describe the consumption of resources and the resulting costs for society. At the same time health economics are often the foundation for decision making in public health. There is a broad agreement that therapy and prevention of diseases not only have to be save and efficient but should also be cost-effective. After all the percentage of health care cost on the gross domestic product is more than 10% and still increasing. Also there are rising costs due to heart failure which is a major burden to the public health system. This paper investigates the consumption of resources, the resulting costs and their composition for the outpatient community of the ALDO-DHF trial. It is also target to analysis whether the aldosterone receptor blockade with spironolactone has an impact on the overall costs and if there causal variables for higher costs. The ALDO-DHF trial, a multicentre, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial included 422 ambulatory patients (mean age 67 years; 52% female) with chronic heart failure, preserved left ventricular ejection fraction of 50% or greater and evidence of diastolic dysfunction. Patients were randomly assigned to receive 25 mg of spironolactone once daily (n=213) or matching placebo (n=209) with 12 months of follow-up. The equally ranked co-primary end points were changes in diastolic function (E/e') on echocardiography and maximal exercise capacity (peak VO2) on cardiopulmonary exercise testing, both measured at 12 months. For the economic evaluation we used the bottom-up approach which means that the data was collected on the level of each individual patient. Amount and price of the resources were used for the calculation. Those were medication, contacts with general practitioner and cardiologist and hospitalization due to heart failure. The overall costs per patient where almost 1200 € on average but the median was only about 330 € since three out of four patients caused less than 1000 €. The highest portion of the costs was caused by hospitalization. There was no significant influence of spironolactone on the overall costs. The independent variables for higher costs were male sex, low haemoglobin, a good maximal exercise capacity (peak VO2), a coronary artery disease, hypercholesteraemic and atrial fibrillation. The overall costs are much lower than expected and under match those of patients with HFrEF. Patients from the ALDO-DHF trial were comparatively young with mild symptoms. The inclusion and exclusion criteria were quite strict and ruled out comorbidities such as COPD. There seems to be a huge impact of comorbidities in patients with HFpEF, especially regarding hospitalization. Much higher costs develop in the progression of the disease. Overall the actual costs of HFpEF seem to be much higher in reality. Further studies should use longer periods for follow-up. Early diagnosis and treatment of HFpEF and the consequent therapy of comorbidities are necessary to reduce costs in health care system.
Keywords: Heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF; economic burden; cost of illness

German

Etwa die Hälfte aller Patienten mit Herzinsuffizienz weist eine erhaltene Ejektionsfraktion (EF) auf. Die Bedeutung dieser Form der Herzinsuffizienz (heart failure with preserved ejection fraction/ HFpEF) hat in den letzten Jahren zugenommen. Neben einer steigenden Prävalenz wurden auch zunehmend Erkenntnisse zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität sowie einer Einschränkung der Lebensqualität gewonnen. Im Gegensatz zur Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (HFrEF) liegen in Deutschland kaum Daten vor, die den durch HFpEF verursachten Ressourcenverbrauch und die resultierenden Kosten für die Gesellschaft untersuchen. Dabei sind solche gesundheitsökonomischen Betrachtungen mehr denn je Grundlage gesundheitspolitischer Entscheidungen über den sinnvollen Einsatz begrenzter Ressourcen. Es besteht Konsens darüber, dass Präventions- und Therapiemaßnahmen nicht nur sicher und wirksam, sondern auch kosteneffektiv sein sollen. Immerhin liegt der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt über 10% und steigt jährlich beständig an. Auch die Kosten für Herzinsuffizienz steigen von Jahr zu Jahr und stellen eine enorme Belastung für das Gesundheitssystem dar. Die vorliegende Arbeit untersucht den Ressourcenverbrauch, die resultierenden Krankheitskosten und deren Zusammensetzung für das ambulante stabile Kollektiv der ALDO-DHF Studie. Es wird auch analysiert, ob der Aldosteronantagonist Spironolacton darauf Einfluss hat und welche Prädiktoren für höhere Kosten identifiziert werden können. Es wurden 422 ambulante Patienten (67±8 Jahre, 52% weiblich) in die doppelt blinde, randomisierte, kontrollierte und prospektive ALDO-DHF-Studie eingeschlossen. Über 12 Monate erfolgte entweder die tägliche Gabe von Spironolacton (25 mg) oder eines Placebos. Primäre Endpunkte waren eine verbesserte körperliche Leistungsfähigkeit und eine Verbesserung echokardiographischer Parameter der diastolischen Dysfunktion. Für die ökonomische Betrachtung wurde der -Up-Ansatz gewählt, das heißt, die Daten wurden auf Ebene einzelner Patienten erhoben. Menge und Preis der einzelnen Ressourcen gingen in die Berechnung ein. Zu diesen gehörten Medikamente, Arztkontakte beim Hausarzt oder Kardiologen sowie Krankenhaus- und Reha-Aufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz. Schließlich wurden mit Hilfe einfacher und multipler Regressionsanalysen Prädiktoren für höhere Kosten ermittelt. Die Gesamtkosten pro Patient beliefen sich auf durchschnittlich knapp 1200 €, im Median dagegen nur etwa 330 €, da drei Viertel der Patienten weniger als 1000 € Ausgaben verursachten. Den höchsten Anteil daran machten die Hospitalisierungen aus. Die Therapie mit Spironolacton hatte auf den Ressourcenverbrauch und die Gesamtkosten keinen signifikanten Einfluss. Als unabhängige Prädiktoren für höhere Kosten zeigten sich das männliche Geschlecht, ein niedriger Hämoglobinwert, eine gute maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max), und das Vorliegen einer KHK, Hyperlipoproteinämie und Vorhofflimmern. Letzteres hatte quantitativ betrachtet den größten Einfluss. Die Kosten fallen damit deutlich niedriger als angenommen aus und liegen unter denen des Vergleichskollektives mit HFrEF. Es handelt sich bei ALDO-DHF um ein vergleichsweise junges und oligosymptomatisches ambulantes Kollektiv, für das die Diagnose HFpEF häufig erst beim Screening gestellt wurde. Die Ein- und Ausschlusskriterien waren streng und ließen beispielsweise relevante pulmonale Vorerkrankungen nicht zu. Der Vergleich mit anderen Studien deutet auf die große Rolle der Komorbiditäten bei Patienten mit HFpEF hin, gerade im Hinblick auf häufige Krankenhausaufenthalte. Wesentlich höhere Kosten entstehen erst im Verlauf der Erkrankung. Daraus lässt sich ableiten, dass die tatsächlichen Kosten für Patienten mit HFpEF noch deutlich über den hier berechneten Kosten liegen dürften. Daher müsste der Beobachtungszeitraum für weitere Untersuchungen länger gewählt werden. Die Früherkennung und Therapie einer HFpEF bereits in der frühen Krankheitsphase sowie die konsequente Behandlung der Komorbiditäten sind notwendig, um Kosten im Gesundheitssystem einzusparen.
 
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