Einflüsse und Prädiktoren auf die (Früh-)Kontinenz nach radikaler robotisch-assistierter laparoskopischer Prostatektomie
Influences and predictors of (early) continence rates after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy
by Mirjam Naomi Mohr
Date of Examination:2023-09-05
Date of issue:2023-08-24
Advisor:Prof. Dr. Lutz Trojan
Referee:Prof. Dr. Lutz Trojan
Referee:PD Dr. Marian Grade
Persistent Address:
http://dx.doi.org/10.53846/goediss-10070
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Name:Einfluesse auf die Fruehkontinenz nach RALP_Mohr.pdf
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Format:PDF
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Abstract
English
In the cases of locally limited and locally advanced, non-metastatic prostate cancer, surgical removal of the prostate is a primary therapeutic option, which is increasingly performed as robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Nevertheless, urinary incontinence and erectile dysfunction are wide-spread and feared side-effects of the surgical therapy. Especially urinary incontinence has a high impact on patients’ quality of life and has far-reaching socio-economic effects. On surgical and patient side certain risk factors have already been identified. Between July 2020 and March 2021, an observational single-center, prospective, double-blinded study at the Department of Urology at the University Medical Center Göttingen was performed to evaluate pre- and intraoperative predictors for early postprostatectomy incontinence. A total of 109 patients with localized, non-metastatic prostate cancer were included and underwent robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. All patients completed a Mini Mental State Examination prior to surgery to evaluate their cognitive ability. Furthermore, an intraoperative urodynamic stress test in the muscle-relaxed patient was performed to evaluate whether the rhabdomyosphincter is capable of withstanding the pressure, ensuring continence after intraoperative catheter removal. After a cystogram and catheter removal, regular physiotherapeutic instructions were given. Postoperative early continence was measured using various parameters. In addition to a voiding log, the standardized, one-hour pad test of the International Continence Society was carried out approx. 24 hours after removal of the urinary catheter. The difference between the loss before and after the exercises were divided into two categories (good continence < 2 ml, bad continence ≥ 2 ml). Predictors were evaluated using univariate and multivariable logistic regression models. It could be demonstrated that a mild cognitive impairment measured by the Mini-Mental State Examination (95% CI: 1.22–9.06, p=0.023) as well as a resection of the neurovascular bundles (95% CI: 1.54–11.09, p = 0.006) are associated with worse postoperative early continence rates. Functionally, a sufficient intraoperative urodynamic stress test, as a surrogate variable for a fully obtained rhabdomyosphincter, has no significant predictive value on its own (p=0.50) but seems to be the optimal prerequisite for continence, since the data shows that the lack of neurovascular supply required for a functioning sphincter leads up to a 3.1 times higher risk for postprostatectomy incontinence (95% CI: 1.05 - 9.70; p=0.045). If oncologically justifiable, the neurovascular supply should be preserved to improve postprostatectomy continence, regardless of the preoperative erectile function. A lower cognitive ability should be treated as a non-modifiable risk factor for early postprostatectomy incontinence. In the future it could find its place as a clinical screening tool to identify patients who require more attention especially in the pre-, but also in the postoperative phase.
Keywords: prostate cancer; robot-assisted radical prostatectomy; post-prostatectomy incontinence; cognitive ability; nerve sparing; intraoperative urodynamic stress test
German
Beim lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenen, nicht metastasierten Prostatakarzinom ist die operative Entfernung der Prostata eine primäre Therapieoption, welche zunehmend als robotisch-assistierte laparoskopische Prostatektomie durchgeführt wird. Dennoch sind erektile Dysfunktion und Inkontinenz nach wie vor weit verbreitete und gefürchtete Nebenwirkungen dieser Therapieform. Insbesondere die Inkontinenz hat einen relevanten Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten und weitreichende sozioökonomische Folgen. Einige operative und patientenspezifische Risikofaktoren konnten in vorherigen Studien bereits identifiziert werden. In einer prospektiven, doppelt verblindeten, unizentrischen Beobachtungsstudie der Klinik für Urologie der Universitätsmedizin Göttingen erfolgte zwischen Juli 2020 und März 2021 die Untersuchung auf prä- und intraoperative prädiktive Marker für das Vorliegen einer Frühinkontinenz. Eingeschlossen wurden insgesamt 109 Patienten bei denen, bei Vorliegen eines lokal begrenzten, nicht metastasierten Prostatakarzinoms, eine robotisch-assistierter laparoskopischer Prostatektomie durchgeführt wurde. Präoperativ wurde die Kognition der Patienten mittels Mini-Mental State Examination erhoben. Nach Abschluss der Anastomosennaht erfolgte intraoperativ die Durchführung eines urodynamischen Stresstests am muskelrelaxierten Patienten. Nach Zystogramm und Katheterentfernung erfolgte regelhaft eine physiotherapeutische Anleitung. Die postoperative Frühkontinenz wurde neben dem Führen eines Miktionsprotokolls mit der Durchführung des standardisierten, einstündigen Pad Tests der International Continence Society gemessen. Hierbei wurde die Differenz zwischen der Vorlage vor und nach den Belastungen in zwei Kategorien eingeteilt (gute Kontinenz < 2 ml, schlechte Kontinenz ≥ 2 ml). Die einzelnen Parameter wurden mithilfe univariater und multivariabler logistischer Regressionsmodelle analysiert. Es konnte gezeigt werden, dass eine milde Einschränkung der Kognition gemessen anhand des Mini-Mental State Examination eines Patienten (95%-KI: 1,22–9,06; p=0,023) ebenso wie eine Resektion der Gefäßnervenbündel (95%-KI: 1,54–11,09; p=0,006) mit einer schlechteren postoperativen Frühkontinenz einhergehen. Funktionell konnte gezeigt werden, dass der intraoperative urodynamische Stresstest ein Surrogatparameter für einen funktionierenden Externen Sphinkter ist aber dennoch keinen signifikanten Prädiktor für das Auftreten einer postoperativen Inkontinenz darstellt (p=0,50). Ein funktionierender Sphinkter ist damit zwar eine optimale Voraussetzung für eine gute postoperative Kontinenz, bedingt diese aber nicht alleine, da die Durchführung einer Resektion der Gefäßnervenbündel zu einem 3,1-fach höheren Risiko für das Auftreten einer Inkontinenz nach Prostatektomie führt (95%-KI: 1,05–9,70; p=0,045). Unabhängig von der präoperativen erektilen Funktion eines Patienten sollte daher, unter Berücksichtigung der onkologischen Situation, ein Nerverhalt versucht werden, um das postoperative Outcome hinsichtlich der Postprostatektomieinkontinenz zu verbessern. Die Kognition des Patienten sollte zudem als unabhängiger patientenspezifischer Risikofaktor gewertet werden und könnte so zu einer verbesserten prä- und postoperativen Versorgung dieser Patienten führen.
Schlagwörter: Prostatakarzinom; Radikale robotisch-assistierte laparoskopische Prostatektomie; Postprostatektomieinkontinenz; Kognitive Einschränkungen; Nerverhalt; Intraoperativer urodynamischer Stresstest
